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2022离婚协议书下载可打印

2022离婚协议书下载可打印(一)

男方:__________________

女方:__________________

男、女双方于______年经人介绍认识,交往______后,______年______月______日双方在______民政局办理结婚登记。______年______月______日儿子女儿出生,取名______,因夫妻感情不和或性格不合等原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,达成如下协议:

1、男方______自愿与女方______离婚

2、关于孩子抚养权、探望权的约定

儿子女儿______由男女方______抚养,女男方______每月______日之前支付儿子女儿______生活费______元,直到儿子女儿______能独立生活为止,教育费、医疗费凭票据男女方各自承担二分之一。

在不影响孩子的生活、学习的前提下,女男方______指没有直接抚养孩子的一方每月可探望儿子女儿______两次,探望当天晚上孩子可与探望方共同生活,男女方______指直接抚养孩子的一方应予以配合。

3、夫妻共同财产约定

1关于房产的约定

1位于__________________的房屋,系双方在婚前后共同购买,男方支付首付款______万元,女方支付首付款______万元,双方共同向银行按揭贷款______万元,主贷人为______,双方已经偿还银行本金及利息______万元,尚欠银行本金及利息______万元。经协商,双方确定房屋归男女方所有,房屋过户所产生的相关税费由男女方即得到产权的一方承担,银行的本金及利息由男女方即得到产权的一方偿还。放弃产权的一方要协助得到产权一方办理提前还贷、涂销抵押、产权过户、产权登记等手续。

2得到产权的一方自愿补偿放弃产权一方______万元,在签订协议当天补偿放弃产权的一方______万元,办理离婚登记当天支付______万元,剩余款项在离婚后______日内支付完毕。

2关于夫妻存款的约定

夫妻关系存续期间双方共有存款为______万元,其中男方名下有______万元存款,女方名下有______万元存款,双方各自分得______万元。

3关于夫妻车辆的约定

夫妻关系存续期间双方共同购买汽车一辆,车牌号为______,现登记在______名下,双方同意该车辆归______所有,取得车辆的一方补偿没有取得车辆的一方______万元,该款于______年______月______日前付清。

4关于其他财产的约定

男、女双方婚前个人财产归各自所有,婚后的个人生活用品以及个人首饰归各自所有。

4、夫妻债权债务的约定

夫妻双方没有共同的债权债务,夫妻各自名下的债权由债权人本人享有权利,债务由债务人本人承担责任。

5、关于隐瞒、虚报、转移婚内财产的约定

男、女双方在签订本协议时均没有隐瞒、虚报、转移婚内共同财产,如有隐瞒、欺骗,一经核实,自愿放弃该财产,双方对此条款均予以确认。来自作文吧 zUOwENbA.net

6、违约条款

本协议双方均自愿履行,任何一方违反本协议,均自愿赔偿对方______万元。

以上协议是双方真实的意思表示,协议一式三份,自双方在民政部门办理离婚登记后生效。

男方:__________________

女方:__________________

______年______月______日

2022离婚协议书下载可打印(二)

男方:_________,民族:_____族,_____年____月____日生,住址:_______________,身份证号码:_______________,工作单位:_______________。

女方:_________,民族:_____族,_____年____月____日生,住址:_______________,身份证号码:_______________,工作单位:_______________。

风险提示:双方信息

信息切记不可填错!这是确定离婚双方在法律角度上的身份特征,确保离婚协议订立当事人的性。若是信息有误差,可能导致协议直接无法生效。

双方于_____年____月____日在_____市_____城区县人民政府的民政部门登记结婚,现因__________的原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依《婚姻法》的规定达成如下协议:

一、男方_________与女方_________自愿离婚。

二、子女的抚养

风险提示:抚养费的约定

一般而言,无特殊情况例如孩子丧失或部分丧失劳动能力离婚协议对抚养费的约定是给付到孩子18周岁或独立生活为止。但在现实情况中,上大学甚至大学毕业后仍不能完全独立生活的孩子很普遍。如果你们对抚养期限没有约定,则默认抚养费支付至高中教育完毕;在你们对抚养期限有明确约定的情况下,适用你们的约定。比如,你们约定支付抚养费至孩子大学毕业止,若一方在孩子上大学后拒不履行,孩子有权根据离婚协议向其主张抚养费用。

1、双方于_____年____月____日生育有一儿子/女儿,取名:_________,离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活,由女方/男方每月给付抚养费包括生活费、教育费、医疗费_________元,在每月_________号前付清,直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

2、探望的时间:男方/女方可在每月的第_________周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望,可提前一天由双方协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子/女儿十周岁以上时,探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见,不可强行按本协议执行。

风险提示:探视权的约定

在离婚协议中,探视权往往不被当事人所重视,只是在离婚协议中简单写上孩子归某方抚养,对于探视的时间、地点、方式有明确约定的不多,导致离婚后一旦产生争议,还要再次通过法院确认,增加了当事人的经济成本和时间成本。因此,你必须十分重视离婚协议中关于子女探视权的相关规定,并作出明确约定,要强调细节。

三、夫妻共同财产的分割

1、房产

夫妻双方婚后购有坐落在_____路_____号_____小区_____栋_____单元_____号的楼房一套,登记在男方/女方或双方名下,属夫妻共有财产。离婚后,该套房屋归男方/女方所有注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施,双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币_____元,在本协议签订之日起_____日内付清。

夫妻双方婚后购有坐落在_____路_____号_____小区_____栋_____单元_____号的楼房一套,购房时以男方/女方为主贷人向_____银行按揭贷款购买,首付及按揭还款都来源于夫妻共有存款,该房属夫妻共有财产。离婚后,该套房屋归男方/女方所有注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施,双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币_____元,在本协议签订之日起_____内付清。

夫妻共有房屋内的家用电器及家具等等见清单,双方同意作价_____万元,归男方/女方所有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币_____元,在本协议签订之日起_____内付清。

2、机动车辆:_____年____月____日购有_____牌汽车一辆,离婚后归男方/女方所有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币_____元,在本协议签订之日起_____内付清。

3、股权、股票、债券等:如前述依协议详定。

风险提示:户口迁移的约定和处理

实践中,离婚后如果房子归你,对方户口拒不迁出,可能导致你的房屋转让不便。且这类问题法院和公安机一般不会受理,因此你往往也很难找到相关部门处理。

实践中,离婚后如果房子归你,对方户口拒不迁出,可能导致你的房屋转让不便。且这类问题法院和公安机一般不会受理,因此你往往也很难找到相关部门处理。

需要注明的是,逾期的补偿不应写成违约金,因为户口迁出具有人身性质,若写成违约金法院支持可能会有难度。而写成不便补偿,合情合理,同时也不违反法律规定,法院支持的可能性较大。

4、其他财产:双方各自名下的其它私人财产如首饰、衣服等归各自所有。

风险提示:财产分割的约定

如果担心对方还有你不知道的存款,不建议简洁的约定“各自财产归各自所有”。因为,这样离婚后即使你又知道他还有银行存款,也很难要求分割,毕竟,你已经同意“离婚时各自名下的存款归各自所有”。

建议你们在离婚协议中,将截止到离婚协议签订之时,双方名下的银行存款情况详细列出,包括开户行、开户名、账号、存款余额、币种等。这样,离婚后一方若发现另一方没有记载在离婚协议上的存款,便可以通过诉讼形式要求分割甚至要求故意隐匿一方予以少分甚至不分。

四、离婚后住房的安排

男方住:_____路_____号_____小区_____栋_____单元_____号的楼房。

女方住:_____路_____号_____小区_____栋_____单元_____号的楼房。

五、债务的处理

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。_____方于_____年____月____日向_____所借债务由______方自行承担。

六、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前__年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

七、经济帮助及精神赔偿

因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金_____元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费_____元。上述男方应支付的款项,均应于_____年____月____日前支付完毕。

八、违约责任的约定

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金_____元给对方。

九、协议生效时间的约定

本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

男方:签章

年月日

女方:签章

年月日

2022离婚协议书下载可打印(三)

男方:_______________身份证号:_________________________

女方:_______________身份证号:_________________________

男方与女方于_______年_____月认识,于________年_____月_____日在_______登记结婚,婚后于_____年_____月_____日生育一儿子女儿,名_________。双方感情完全破裂,没有和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

一、男女双方同意离婚

二、子女抚养、抚养费及探望权

儿子女儿_________由男方抚养,随同男方生活,女方承担抚养费含托养费、教育费,并承担其医疗费用的一半。前述各项费用承担至儿子女儿年满18周岁止。女方应于_____年_____月_____日前一次性支付______元给男方作为儿子的抚养费女方每月支付抚养费__元,女方应于每月的_

1-5日前将儿子的抚养费交到男方手中或指定的_银行帐号:。其他费用包括学费、特殊培训等费用待发生时由双方协商及时支付。

在不影响孩子学习、生活的情况下,女方可随时探望男方抚养的孩子。女方每星期休息日可探望儿子一次或带儿子外出游玩,但应提前通知男方,男方应保证男妇每周探望的时间不少于一天。

三、夫妻共同财产的处理

1存款:双方名下现有银行存款共_________元,双方各分一半,为_________元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方/女方应于_______年_______月_______日前一次性支付_

元给女方/男方。

2房屋:夫妻共同所有的位于的房地产所有权归女方所有,__房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办-理,男方必须协助女方办-理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于_______年_______月_______日前一次性补偿房屋差价______元给男方。

3其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有附清单。

四、债权和债务的处理

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。______方于_____年_____月_____日向所借债务由_____方自行承担。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前________年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿

因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金_______元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费_______元。上述男方应支付的款项,均应于_____年_____月_____日前支付完毕。

七、违约责任的约定

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金_______元给对方/按______支付违约金。

八、协议生效时间的约定

本协议一式_______份,男、女双方各执______份,婚姻登记机关存档______份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。

男方签字/盖章:_____________________女方签字/盖章:____________________

________________年________月_______日_________________年________月_______日

2022离婚协议书下载可打印(四)

男方:___,_年_月_日出生,民族:_族,工作单位:___,现住址:___。

女方:___,_年_月_日出生,民族:_族,工作单位:___,现住址:___。

双方于_

_年____在____区县人民政府的民政部门登记结婚,现因____注:指感情不和等的原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依《婚姻法》的规定达成如下协议:

一、男方___与女方___自愿离婚。

二、子女的抚养:

1、双方于_年_月_日生育有一儿子/女儿,取名:___,离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活,由女方/男方每月给付抚养费包括生活费、教育费、医疗费___元,在每月_号前付清,直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

2、男方/女方注:指未直接抚养的一方可在每月的第_周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望,可提前一天由双方协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子/女儿十周岁以上时,探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见,不可强行按本协议执行。

三、两人共同财产的分割:

1、房产:a两人双方婚后购有坐落在_路_号_小区_栋_单元_号的楼房一套,登记在男方/女方或双方名下,属两人共有财产。离婚后,该套房屋归男方/女方所有注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施,双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币___元,在本协议签订之日起_日内付清。

b两人双方婚后购有坐落在_路_号_小区_栋_单元_号的楼房一套,购房时以男方/女方为主贷人向_银行按揭贷款购买,首付及按揭还款都来源于两人共有存款,该房属两人共有财产。离婚后,该套房屋归男方/女方所有注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施,双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币___元,在本协议签订之日起_内付清。

两人共有房屋内的家用电器及家具等等见清单,双方同意作价___万元,归男方/女方所有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币___元,在本协议签订之日起_内付清。

2、机动车辆:_年_月_日购有_牌汽车一辆,离婚后归男方/女方所有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币___元,在本协议签订之日起_内付清。

3、股权、股票、债券等:如前述_依协议详定

4、债权与债务:如前述_依协议详定

5、双方各自名下的其它私人财产如首饰、衣服等归各自所有。

四、离婚后住房的安排:

男方住:______

女方住:______

五、其他协议事项:______

上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

立协议人:

男方:___签章_女方:___签章

_年_月_日

本协议一式三份,当事人双方各执一份,交婚姻登记机关存档备案一份

2022离婚协议书下载可打印(五)

订协议人姓名:_,男,

身份证号码:

订协议人姓名:_,女,

身份证号码:

我俩于_年_月_日在

登记结婚,现因夫妻感情破裂,办理离婚手续,并就离婚有关事宜协议如下:

一、子女抚养安排:

儿子、女儿姓名:_,现年_周岁。

二、夫妻共同财产处理:包括房产、存款、车辆、物品等。

三、债权债务处理:包括对外借款、债权。

四、其他协议:

五、其他未尽事宜,由双方另行协商解决。

我们自愿离婚,双方均具有完全民事行为能力,完全同意本协议书的各项安排,亦无其他不同意见。

本协议书自双方签名并经婚姻登记机关批准离婚之日起生效。

双方同意协议各项安排。本协议书一式三份,男女双方各执一份,一份交荔湾区婚姻登记处存档保留。

协议人签名:男方:_女方:

协议时间:

2022离婚协议书下载可打印(六)

男方:__________________

女方:__________________

男方与女方现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚,经双方商定,对有关事项达成以下协议:

一、双方婚生女_____由______男/女方抚养,______男/女方每月_____日前支付共计____元人民币抚养费。______男/女方每月逢______单/双周周______上午______点到______男/女方处接孩子探视,于当日下午______点之前送回______男/女方住处。

二、双方共同财产分割方案如下:

夫妻双方共有的位于___市___路___弄___号____室房屋登记在双方名下,系双方共同财产。现双方约定:

离婚后,该套房屋归男方所有,女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。

为保障子女的居住和生活环境,女方放弃该套房产的共同财产分割折价款。

三、______男/女方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用,若以上钱款不足以支付以上医疗费用,超出______部分,由______男/女方承担。

四、双方各自名下的其它财产归各自所有。

五、夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

立协议人:____________

男方:________________签字

女方:________________签字

______年______月_____日

本协议一式三份,当事人双方各执一份,交婚姻登记机关存档备案一份

注:本协议书范本为___地区民政局统一格式。

2022离婚协议书下载可打印(七)

男方:_,男,壮族,_年月日生,身份证号码:_。

女方:_,女,壮族,_年月日生,身份证号码:_。

双方于_年_月认识,于_年月日在登记结婚,婚后于_年月_日生育一子,名_。现夫妻感情完全破裂,没有和好可能,经双方协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养,抚养费及探望权

儿子由_方抚养,随生活,抚养费由双方共同承担,在不影响孩子学习的情况下,方可随时探望孩子。

三、夫妻共同财产的处理:

1、存款:分配方式:各自名下的存款保持不变。

2、房屋:无

3、车:无

四、债权与债务的处理

双方确认在婚姻关系存续期间没有任何共同债务,任何一方对外负有债务的,由负责方自行承担。

五、本协议一式三份,男女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

男方:女方:

年月日

2022离婚协议书下载可打印(八)

男方:_,身份证号:_,住址:_区_街道身份证地址。

女方:_,身份证号:_,住址:_区_街道。

男女两方于_年_月_日登记结婚,于_年_月_日生儿子_。现因夫妻感情破裂,已无和好可能,在平等、自愿的基础上,经两方共同商量,达成协议如下:

一、_两方自愿离婚。

二、_儿子_由男方监护抚养,女方支付抚养费_元/月,一年一付,每年_月_日前支付,上述款项包括学费、生活费、女方应付至儿子大学毕业。考虑到通货膨胀因素每年适当递增位_%,但如遇儿子重大疾病住院治疗或意外伤害等特殊情况需较大开支,由两方各半承担;

三、_夫妻共同财产按以下分割:

1、男方一次性支付女方_万元该款包括但不限于女方拆迁补偿、安置、过渡、奖励等费用,在两方办理离婚登记手续后,当日付清。

2、_车辆归男方所有;

3、现有家具、家电等家庭用品全部归_所有。

4、两方目前自有现金归各自所有。

四、_两方无共同债权、债务。婚姻关系存续期间个人债务由个人承担,与对方无涉。

五、_女方对儿子享有探视权,男方应积极配合,原则上每月_次,具体时间、方式两方另行商量。

六、_本协议书一式三份,男女两方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

男方:_女方:

年_月_日_年_月_日

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协议人甲:

协议人乙:

协议人双方于年月日在xx民政局办理结婚登记手续。现因双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感情已经完全破裂并无和好可能,决定协议离婚。现双方就协议离婚一事达成如下条款:

一、与自愿离婚。

二、子女由一方抚养,另外一方每个月支付600元的抚养费。

1、抚养费包括生活费、医疗费、教育费用等。如果子女抚养期间产生一次性大额支出的,双方再协商解决。

2、抚养费支付时间和方式,如果一方不能够按时支付的,每天加收3%的赔偿金。

3、抚养费支付到子女年满8周岁,超过8周岁以后,确实由必要支付抚养费时,双方协商确定数额和支付时间。

4、离婚后一年内子女户口迁到一方,另一方应协助办理,如果不协助,则赔偿损失元人民币。

5、离婚后另一方户口一年内迁出,如果超过该时间的,按日支付补偿金元。

6、离婚后,一方未经另一方书面同意,不得改变子女的姓氏,擅自改变的,应及时恢复原来的姓氏,并一次性支付赔偿金元。

三、双方夫妻共同财产清单如下:

1、房屋,分割办法;

2、存款,分割办法;

3、家具电器,分割办法;

4、股票、基金,分割办法;

5、汽车,分割办法;

6、其他投资、财产,分割办法。

四、夫妻共同债权及债务:

1、双方共同债权,分割办法;

2、双方共同债务,分割承担办法。

五、探望权行使办法:

1、探望子女的时间;

2、探望子女的方式;

3、探望子女的地点;

4、爷爷、奶奶探望权的行使;

六、其他问题约定:

本离婚协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人甲:

协议人乙:

协议签订日期:年月日

2022离婚协议书下载可打印(十)

男方:__________________,身份证号码:______________________________。

女方:__________________,身份证号码:______________________________。

离婚协议人双方于___________年_______月___日在_____________区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂。现双方就离婚一事自愿达成如下协议:

一、双方自愿离婚

二、夫妻共有财产及分割如下:

夫妻婚后购有坐落在________________________的楼房一套,目前在______________名下。现___________同意该套房产归______________所有,由_______给付_______房屋折价款_______万元,双方在民政局办理离婚手续后,_______先行支付_______万元。_______在收到该笔款项后,三日内配合_______办理过户手续。房屋更名为_______后,________在3日内将剩余的_______万元支付给张某。

_______若不按时支付,每逾期一日按逾期支付数额的日万分之三支付逾期违约金。若由于_______不予配合王某办理房产转移而给_______带来的不必要的损失,_______须双倍返还所收款项。房内的家用电器及家具等等见清单,双方同意作价_______万元,归________所有,_______向_______支付_______万元。

三、夫妻共同债务及分担

夫妻无共同债权及债务。

四、子女抚养及另一方的探视方式

1、_______与_______在婚后育有一子______________,______________同意儿子______________由______________抚养,_______每月给付抚养费包括生活费、教育费、医疗费______________元,在每月5号前付清,直到______________年满_______周岁止。如______________考上大学,产生的相关费用双方各自负担一半包括生活费、教育费及医疗费。

2、______________拥有探视权。每月___________次。可在每月的第一个星期___________早上八点接______________到其居住地,于星期___________下午五点送回______________居住地。如临时或春节探望,需提前一天与______________协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。如______________行使探视权之日正好遇到______________上课,为不影响______________的。学习,该时间调整到下一周或由______________送______________到上课地点。

本协议一式___________份,双方各执___________份,婚姻登记机关存档___________份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方签章:_________________女方签章:_________________

___________年________月____日___________年________月____日