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工伤申请书

工伤申请书 (一)

申请人:

被申请人:扬州市江都区人力资源和社会保障局,地址:江苏省扬州市江都区浦江路85号,负责人:不详

复议请求:

请求撤销被申请人作出的扬江人社工认字(20xx)第663号《工伤认定决定书》,重新作出工伤认定结论,依法认定xxx在20xx年1月12日的死亡为非因公死亡、不属于工伤。

事实及理由:

申请人因对被申请人于20xx年6月19日作出的扬江人社工认字(20xx)第663号《工伤认定决定书》处理决定不服,现依法向贵府申请行政复议。

上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥几个字“经审定”就当然得出“xxx于20xx年1月12日发生交通事故,经抢救无效死亡,认定为工伤”之结论,显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明死者xxx的工亡认定申请所依据的事实及相关证据,更未列明其调查核实的经过和依据,显而易见,被申请人所作《工伤认定决定书》违反人力资源和社会保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十九条关于“工伤认定决定应当载明下列事项:(三)受伤害部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论”之规定,属于认定事实不清,程序违法。作文网 zUOwEnBa.Net

其次,xxx是在20xx年1月12日凌晨5时左右骑电动车发生的交通事故,时值冬日,凌晨5点天还未亮,五点钟就去上班,时间也有点太早了。根据《工伤保险条例》第十四条规定之“上下班途中,受到非本人主要责任的'交通事故”,才属于应当认定工伤的情形。对“上下班途中”的理解,应作“合理时间”和“合理路线”的限定。本案中,xxx发生交通事故的时间是在凌晨5时,并不是在上班途中的合理时间,所以申请人认为被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。

综上所述,被申请人扬江人社工认字(20xx)第663号《工伤认定决定书》事实不清,适用法律错误,程序违法,严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议,依法撤销被申请人扬江人社工认字(20xx)第663号《工伤认定决定书》,重新作出工伤认定结论,还申请人以公道。

此致

扬州市江都区人民政府

申请人:xxx

20xx年x月x日

工伤申请书 (二)

申请人:xxxx

被申请人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

请求事项:

依法认定申请人xx的受伤为工伤。

事实及理由:

xxx县土地征用整理储备中心于20xx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:

1腹部外伤,腹腔内出血;

2外伤性脾破裂;

3失血性贫血。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。

xxx县劳动和社会保障局

申请人:xx

工伤申请书 (三)

申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

申请人:XXX

20xx年**月**日

工伤申请书 (四)

尊敬的领导:

申 请 人:张万柱 性别:男出生年月:1966年12月20日 工作单位:陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

工作岗位:岩工 联系电话:13848807370

家庭地址:内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号

事故发生经过:

20xx年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿,血肿不除外。后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的`规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

申请人:*

工伤申请书 (五)

申请人:严某,性别男,xx年x月x日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码: 。

被申请人: 被申请人法定代表人: 法定代表人职务: 地址: 电话:

请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年x月x日的死亡为因工死亡。

事实与理由:xx年x月x日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,xx年x月x日乘坐该公司拉砖的`货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。

工伤申请书 (六)

申请人:XXX,性别X,XX年XX月X日出生,民族X,住XXX市XXX街,身份证号码:XXX,是XX公司职工。 联系电话XXXXX。

被申请人:XX公司,地址:XXXXXXX。

法定代表人:XXX任XX职务

联系电话:XXXXXX

请求事项

请求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是XXX公司职工,于XXXX年XX月被招入公司,在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间,发生XX工作事故,致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后,在XX市XX医院治疗,诊断为XX,现已住院治疗XX个月,花费医药费XX元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

XX县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字):XX

XXXX年XX月XX 日

工伤申请书 (七)

申请人:________________有限公司

法定代表人:________________

地址:________________

请求事项:

请求仲裁机构对_______的伤残等级进行鉴定。

事实与理由:

_______系申请人公司的职工,在生产岗位工作。________年____月____日上班时间,_______因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后,申请人积极为____________进行治疗。______于________年____月____日自行委托广东_______________司法鉴定所进行伤残鉴定,鉴定结果为伤残等级9级。但事实上______在工伤事故发生前在相同的`受伤部位早已存在过旧伤,因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实,不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定,特申请仲裁机构对________的伤残一事进行调查核实,依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

_______________区劳动争议仲裁委员会

申请人:________________

________年____月____日

工伤申请书 (八)

申请人:xxx,

性别x,xx年xx月x日出生

民族x,籍贯,住xxx市xxx街

身份证号码:xxx,是xx公司职工。

联系电话xxxxx.

被申请人:xx公司,地址:xxx.

法定代表人:xxx任xx职务,联系电话:xxx

请求事项

请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是xxx公司职工,于xxxx年xx月被招聘进入该公司,在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,发生xx工作事故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》第x条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

xx县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字):xx

工伤申请书 (九)

答辩人:_____________

公司住址:_________________市______________区_______________路_______________号,电话:_____________

法定代表人:______________

委托代理人:______________,___________________有限公司________________(担任职务)

被答辩人:______________,女,__________年_______月_______日出生,_______族。

住址:_________________省__________县__________乡__________村_____组。

答辩请求

1、请求贵委驳回被答辩人提出的仲裁请求。

事实与理由

被答辩人_______________于_______年_______月_______日进入答辩人单位工作。双方最近一次签订劳动合同的时间是_______年_______月_______日,期限为____年,即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。

被答辩人于_______年_______月_______日,向其所在生产部门主管请假,期限为一个月,即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。请假期限到期后,被答辩人未到答辩人单位上班,或再办理请假手续,一直到同年_______月_______日,被答辩人才再次出现在答辩人单位,声称自己患病回家治疗。答辩人要求被答辩人出具相关的'治疗和病休证明资料,被答辩人无法出具。答辩人要求被答辩人补齐相关治疗和病休证明,被答辩人不但不去补齐相关证明,还到答辩人生产车间无理大肆吵闹,已严重影响到了答辩人的正常生产,也造成了部分损失。

由于_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日日这段时间,答辩人四处找寻也没有找到被答辩人,使被答辩人的工资无法支付。被答辩人于_______年_______月_______日来答辩人单位后,答辩人要求向被答辩人支付上述工资,也被被答辩人严词拒绝。

被答辩人的社会保险,由答辩人一直缴纳至今,并未中断。并且答辩人至今为止,从未向被答辩人口头通知,或者书面通知,或者暗示,要与被答辩人解除劳动合同。

综上所述,答辩人与被答辩人的劳动合同并未终止或解除,被答辩人的申诉事实纯属捏造,子虚乌有。请求贵委依法仲裁,予以驳回。

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

答辩人:_____________

_______年_______月_______日

工伤申请书 (十)

申请人:

被申请人:

请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤。

事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于20xx年xx月xx日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申请人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:

1、腹部外伤,腹腔内出血;

2、外伤性脾破裂;

3、失血性贫血。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。

申请人:xx

20xx年xx月xx日