医疗事故业务处理委托授权书 篇1
__区人力资源和社会保障局：
我(单位)全权委托﹍﹍﹍﹍同志 (性别﹍﹍年龄﹍﹍职务﹍﹍﹍联系地址﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍邮政编码﹍﹍﹍﹍联系电话﹍﹍﹍﹍﹍)，办理本单位员工﹍﹍﹍﹍的工伤认定相关事宜。
附页：被委托人身份证复印件正反面。
申请单位(盖章)
被委托人(签名)
年 月 日
医疗事故委托书 篇2
委托人一： 性别： 年龄：
住址：
电话：
与身份关系：
身份证号：
委托人二： 性别： 年龄：
住址：
电话：
与身份关系：
身份证号：
受委托人： 性别： 出生年月日：
职业：
住址：
电话：
身份证号：
与身份关系：
现委托人一 和委托人二 共同全权授权受委托人 处理一切事宜，代理权限为特别授权(全权代理)，具体权限包括但不限于请求社保机构退还保险金，工伤赔偿相关单位进行工伤赔偿，接收各种赔偿、抚恤款项，申请各种相关鉴定书、证明书，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，提起诉讼、反诉，进行和解等。<作文吧 ZuoweNBA.NeT>
委托人一：
委托人二
受委托人：
年 月日
医疗事故业务处理委托授权书 篇2
编号：_________________________________
医疗机构名称：_________________________
法定代表人：___________________________
医疗机构地址：_________________________
邮政编码：_____________________________
机构代码：_____________________________
鉴定申请：
代理人姓名：___________________________
与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________
性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________
年龄：_________________________通讯地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________
委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________
医疗机构：_________________________(公章)
代理人签名：_______________________
日期：________年________月________日
(注明：此表由医疗机构填写)
二、医学会医疗事故技术鉴定委托书填写说明是什么?
1、委托单位栏：需填写委托单位名称、经办部门、通信地址及经办人的姓名、联系电话。
2、医疗机构及相关医务人员的执业资格栏：由委托单位审核后，在相应栏内填写是或否。
3、是否属于非法行医：如医疗机构及相关医务人员具备执业资格，则填写“否”。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十三条的相关规定，非法行医造成患者身体健康损害的，医学会不予受理医疗事故技术鉴定。
4、缴费方：请填写患方或医方。
5、患方情况栏：请根据起诉状填写，联系人需为起诉状上列明的患者亲属或经患者本人授权委托的亲属。
6、医方情况栏：医疗机构名称需填写《医疗机构执业许可证》的名称，请不要简写。
7、委托鉴定事由：可以填写简要医疗经过、争议要点，也可以填写“详见起诉状”。
8、鉴定事由：只能填写“鉴定是否构成医疗事故”。
在当代的社会，如果说参加医疗事故鉴定想要委托他人进行的话，那么必须要严格的按照法庭当中的规定出具授权委托书，在没有授权委托书的情况之下，是没有任何权利代为参加医疗事故的鉴定的，这个属于法律当中非常明确规定的，必须要予以遵守。
医疗事故业务处理委托授权书 篇3
甲方：医院
乙方(或患者近亲属)：
患者基本情况：
姓名：性别：年龄：住址：住院号：
经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下协议：
一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方：
三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切权利。
四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：
乙方：
年月日
医疗事故业务处理委托授权书 篇4
甲方(医疗机构)：__________;
地址：________________
乙方(患者):________;
性别____;
身份证号：____________;
住址：____________
乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元(大写：人民币________元)
第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。
第六条：协议地点________。
甲方代表人(签章)：________
乙方代表人(签章)：________
____年____月____日
_____年____月____日
医疗事故业务处理委托授权书 篇5
甲方：________医院
乙方：________
鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。
一、乙方基本情况：
姓名：_________
性别：_____
年龄：_____
身份证号码：__________
二、甲、乙双方确认如下基本事实：
三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。
四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：
给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：
五、本协议为该纠纷的.最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。
七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。
甲方：__________
乙方(或授权代理人)：__________
日期：__________
日期：__________
医疗事故业务处理委托授权书 篇6
甲方：
医院地址：
联系电话：
邮政编码：
乙方：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
联系电话：
邮政编码：
与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者(身份证号码：)于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、(简述治疗经过)。
2、(患者的现状)。
3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)。
4.(医疗事故的原因)。
5、级医学会鉴定确认医疗事故等级：。
6、甲方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后，其享有的各项权利和解决争议的所有合法途径，如：向卫生行政部门提出调解申请;向法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利。
7、赔偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗事故向乙方一次性赔偿人民币元。
8、乙方自甲方给付赔偿款后，不再以任何理由就本次医疗事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何责任。
9、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则需向对方支付违约金元。
10、本协议以下列文件作为附件，为本协议不可分割的一部分：
(1)乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件;
(2)医疗事故技术鉴定书。
11、本协议一式份，甲乙双方各执一份。
12、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章)乙方：(签字)
(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委托代理人)
年月日年月日
医疗事故业务处理委托授权书 篇7
甲方：______地址：__________法定代表人主要负责人：________委托代理人：______
乙方：_______性别：_____年龄：_____号：____________家庭住址：____________
委托代理人：________号：__________家庭住址：_______________
乙方于____年____月至____年____月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：
一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。
二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾__________元整，分三次给付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，双方纠纷一次性解决，今后互不追究。
三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，充分了解医疗过程的基础上，出于完全自愿的情况下达成的。
四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后，双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。
五、仲裁费用元整由甲方承担。
六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。
甲方：___________乙方：___________
____年____月____日____年____月____日
医疗事故业务处理委托授权书 篇8
人力资源和社会保障局：
本人 (性别： ，身份证号码： )于 年 月 日因 发生事故， 现委托 (性别： ，身份证号码： ;联系电话： ;送达地址： )前往贵局办理本人的工伤认定申请。
委托事项：
□提交工伤事故报告;
□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;
□其他委托事项。
1.
2.
3.
委托人签章：(签名、印指模)
日期：
受委托人签章：(签名、印指模)
日期：
备注：个人申请工伤认定时，如果有授权委托办理的，请附上授权委托书。委托人应出示身份证原件并提交身份证复印件。