质量事故报告和调查报告 篇1
一、事故起因
今年十月发生的一起书本脱胶质量事故，经过查勘可以看到这样一幅画面：我们生产的部分书本，脱胶、开裂、掉页，质量事故给广大读者带来了诸多不便。
在生产过程中，更換了热熔胶的供应品种。我们没有要求供应商提供原料的各种技术指标，也没有进行严瑾、科学、认真的材料性能测试，而大批量的投入生产，更是书背脱胶的一个重要因素。正确认识，使用热熔胶。加强对原材料和辅料进行检测，对保障产品质量具有重要意义。
二、事故分析
1、胶钉联动线个别机长思想波动，我们没有做好他们的思想工作，只叹留不住人。其实人是留不住的，你能留住他在企业，却留不住他在人世。如何及时补充新鲜血液，通过培训，提高员工的职业素养，使每个员工掌握必要的知识和操作技能。更好的帮助员工融入企业，构建和谐的工作氛围，提高团队精神，它是关系到企业能否顺利发展的大事。
2、机长的技术水平直接关系到胶订产品质量的稳定，机械出现故障后，由于维修与调节达不到标准，减弱了书脊的平服与牢固度。书背打槽深度达不到工艺要求，使热熔胶粘结面积减少，粘结強度降低，是书背脱胶的一个重要因素。建立、健全设备使用规程和维护规程。
3、严格装订的工艺操作，对重要工序加以控制，是能获得满意的产品的一个重要因素。胶订联动线开机生产后，我们放松了对大批量产品的检验，没有随时掌握生产过程中的质量状态，终于造成了一个悲剧。我们必须真正认识错误，汲取教训。加强力量，完善质量流程管理，使质量问题得到有效遏制。
三、吸取教训及整改措施
质量事故发生后，公司迅速启动了一系列应急措施。大量的人员披星戴月、早起晚眠，付出了巨大的艰辛和努力，适时做好了补救工作。
此次质量事故给公司造成了很大的损失。作为—个主管人员，我感到深深的惭愧，向受此次事故影响的各方表示歉意。
质量事故充分暴露了我们存在的工作不实、监管不力、管理不严和失职等问题。反映了我们职工队伍在思想、工作作风、技术水平等方面存在的多种不良现象。
精益生产的课题！我们要学习它，精通它，精通的目的全在于应用。要学到知识，顿悟智慧，回去以道御术，干事业。真正做到提高管理水平、增加企业抗风险能力！
质量事故报告和调查报告 篇2
报告编号：20230421
搭载部质量事故调查报告 ——h1340-40a 问题
一、 调查背景以及事故描述 20__ 年 4 月 21 日 品 保 部 质 量 员 在 内 检 过 程 中 发 现 分 段
h1340-411-421(40a)两处外板缝存在人为的开孔， 且其中一处已经伤 及母材，已造成较大的质量隐患，并对施工队进行通报批评。 二、 调查详细情况及描述 经内部调查，此问题过程如下： 奉董施工队在申请 rt 报验的过程中，正碰上连续的阴雨天，由 于 psv 分段狭小舱室较多，舱内造成较多积水，影响拍片。为了快速 进行除水，施工队主管人员临时安排人员进行除水，而采用的方式是 直接在外板上进行开孔，同时操作人员在施工的过程中，操作不当， 在一处开孔时割伤母材。 三、 原因分析
1、直接原因分析：
奉董施工队为了赶报验进度，达到快速除水而直接在外板上开孔 放水，且操作人员技能不足，操作过程中伤及母材。
2、具体原因分析：
1. 以牺牲质量达到生产和报验进度反映出施工队管理人员和 施工人员对质量重视程度不高;
上海外高桥造船海洋工程有限公司
报告编号：20230421
2. 舱室除水的方法错误，在外板板缝上直接开孔是结构检验 所不允许的，而且伤及母材，造成较大的质量隐患; 3. 质量 4m1e 分析图如下：
ok ok 施工方法错误
质量意识不高 人员技能不足 ok
四、 事故总结及问题思索 针对此事故，我们做出以下反思： 1、 2、 3、 4、 施工队为什么在施工过程中存在随意开孔， 而且是主焊缝上? 施工队在施工过程中是否明确质量规范? 作业区内部是否有此类问题的处理记录? 此问题为什么要拖到品保内检时反馈出来?
五、 处理措施 1、 即时处理措施：
上海外高桥造船海洋工程有限公司
报告编号：20230421
1) 根据设计规范和船东，船检的要求，劳务队及时进行补救措施， 并报品保 ut 确认。 2) 作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习，并做好培训记录和 会议纪要。 3) 在此过程中施工队认错态度良好，积极进行修正，保证报验。给叁予奉董施工队通报批评，扣除月度质量考核分 2 分，如有再犯， 加大处罚。
长期预防措施：
1) 统一思想，提升质量意识。在劳务队内部和作业区内部加强质量 观念的提高，严禁野蛮施工，严禁劳务队将其他地方随意动刀的 坏毛病带到厂里。 2) 针对此次问题，部门所有的施工队和现场管理人员引以为戒，严 禁今后类似现象的再次发生。如果是班组下达焊缝上开孔指令， 就处理班组;如果是现场管理人员下达指令，就处罚现场管理人 员，处罚金额 500—1000 元/次。 3) 此事故报
质量事故报告和调查报告 篇3
一、质量问题发生时间：
20xx年3月19日、23日
二、质量问题发生部位及情况：
npr仪征工厂主厂房Ⅰ区20xx年3月16日第一次浇筑的1-b1-c、1-d/1-2～1-7轴、20xx年3月20日第二次浇筑的1-a/1-5～1-8轴。基础短柱拆除模板后，先后发现混凝土基础短柱根部存在蜂窝麻面，其中1-b/1-2、1-c/1-7、1-d/1-4、1-a/1-5轴4个基础短柱根部存在孔洞、漏筋现象，存在严重质量问题。
三、原因分析
1、由于施工操作人员浇筑混凝土施工时责任心不强、操作技能差，并且未按照操作规程、技术交底要求进行操作，对混凝土振捣不够或过振，导致基础混凝土结构出现蜂窝、麻面、孔洞、漏筋现象。
2、现场管理人员技术交底后施工过程质量控制不到位，未认真按技术交底要求落实。
3、质检人员在施工过程中检查控制频率不够，在混凝土浇筑施工时未进行跟踪旁站监督。
由于以上原因导致质量问题的发生。
四、质量事故损失
企业信誉受到损害，同时造成项目延误工期，并造成人工、材料、机械浪费。
五、质量问题责任处理意见：
1、由于刘玉平施工队操作人员对浇筑基础混凝土质量重视不够，操作人员责任心不强、操作水平差，是造成质量事故的主要原因，并造成人工、材料、机械浪费。根据项目部的有关规定对刘玉平施工队处以1000元罚款，操作工人罚款200元，现场返工所用人工、材料、机械费用全部由刘玉平施工队自负。并对不符合现场施工质量要求的人员在20xx年3月24日前一律清退出场。
2、项目部现场管理人员因现场管理不到位，未严格执行项目质量管理制度，根据公司及项目部的有关文件对相关人员处罚如下：唐志荣因质量管理不到，负主要责任罚款200元；杨风洲因未按技术交底要求组织施工，是导致质量事故的直接责任人，负组织不力责任罚款200元、刘宗佑负技术交底及技术指导不到位责任罚款100元、王新国负现场施工过程旁站监督不到位责任罚款100元。
3、通过此次事件的发生，项目部将引以为戒，进一步加强内部的各项管理工作，加强对项目管理人员及所有施工人员的质量、安全、文明施工的教育工作，提高大家的意识，杜绝类似事件的再次发生。
六、事故技术处理措施
对主厂房Ⅰ区1-b/1-2、1-c/1-7、1-d/1-4、1-a/1-5轴4个质量问题较严重的基础短柱要求全部砸掉，返工处理。施工前须经建设单位专业工程师重新检查验收合格后方可进行下一道工序施工。
对其余存在质量问题的基础进行修补处理，具体方法如下：
1、将蜂窝处松散的砼凿掉，并将灰浆、杂物等清理干净后洒水湿润。
2、在基础短柱周围支设模板，模板底部在凿空部位之下2cm，高度比凿空最高处高2cm。
3、在凿空的部位周围采用c30细石混凝土砼内掺微膨胀剂（掺量为水泥用量的15%）用钢筋棍捣密实。
4、在砼捣密实后12h内进行覆盖并浇水养护，养护时间不少于7天。
5、待砼强度达到1.2n/mm2后拆除模板，按基础短柱截面尺寸用小型切割机切掉多余砼，修平整齐。
6、对麻面处用1：2水泥砂浆填补抹压密实，并随同基础养护时对修补处进行重点养护。
7、各道工序须经专业工程师检查验收合格后方可进行下一道工序施工。
七、预防措施
1、组织刘玉平分包队所有施工人员、项目部现场管理人员召开现场质量事故分析会，仔细分析质量事故发生的原因，要求所有参建施工人员从中吸取教训，加强质量意识和工作责任心，从根本上消除质量事故的再次发生。
2、项目部将组织现场所有管理人员召开专题质量管理会，明确质量管理职责，责任到人。严格控制施工质量，要求每道工序均有专职质检人员跟踪检查监督，全过程进行控制，杜绝类似质量事故的发生。
九、施工方法改进措施
为确保基础砼不再出现类似的质量问题，在以后的基础砼浇筑过
程中，施工操作时要求先将基础砼浇筑至短柱下口上10cm处，并将该部分砼振捣密实，间隔一段时间后，待承台砼在初凝前及时继续浇筑剩余的短柱砼，振捣时振动棒插入承台砼中不少于10cm，确保上下层砼充分粘结密实。
质量事故报告和调查报告 篇4
一、事故基本情况
1、企业详细名称：xx单位地址：xx市xx区
2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造
3、隶属关系：xx事故发生时间：x年x月x日x时x分
4、事故地点：x x厂房内
5、事故类别：
6、事故原因：x年x月x日x时x分xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别：重伤
9、本次事故损失工作日总数：2500
10、本次事故经济损失：5万元其中：直接经济损失：3万元
二、事故详细经过
x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔x x、王x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡;崔x x被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。
三、事故原因分析
(一)直接原因：崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较，导致金属支加侧倾，
垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因：
1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、x x x，x x有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、x x有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
附件：
1、调查人员名单(签字)
2、事故有关材料
3、现场照片事故调查组x年x月x日
质量事故报告和调查报告 篇5
自从钢筋混凝土结构在建筑中广泛使用至今,国内外发生过大量的质量事故,造成了巨大的人员伤亡及经济损失。
案例1xx公司综合楼底层为框架结构,层高为5.4m,2-5层为砖混结构,用作2个单元的多层宿舍,层高均为3.0m。在综合楼投入使用后,陆续发现墙体及2层楼盖框架梁出现裂缝。
案例2xx彩虹桥为中承式钢管混凝土提篮拱桥,桥长140米,主拱净跨120米,桥面总宽6米,净宽5.5米。该桥在未向有关部门申请立项的情况下,施工中将原设计沉井基础改为扩大基础,基础均嵌入基石中。主拱钢管由xx通用机械厂劳动服务部加工成8米长的标准节段,全拱钢管在标准节段没有任何质量保证资料且未经验收的情况下焊接拼装合拢。钢管拱成型后管内分段用混凝土填注。某日30余名群众正行走于彩虹桥上,另有22名武警战士进行训练,由西向东列队跑步至桥上约三分之二处时,整座大桥突然垮塌,桥上群众和武警战士全部坠人河中。
案例3xx重型机器厂计量处四楼会议室屋盖突然塌落,造成42人死亡、46人重伤,133人轻伤,直接经济损失300万元。该厂在原建的计量办公楼三层楼上接层,扩建成四层。会议室位于接层部分的东侧,长21.85米,宽14.9米,面积为325.6平方米,整体建筑为混合结构,现浇圈梁,轻型屋架,钢筋混凝土空心预制板屋面,室内水泥地面。
案例4xx省某车站已建成三座灯桥,每座灯桥8个孔,灯桥跨越铁路,桥下可停火车和其他车辆。桥面横梁为v型折板,是主要承重构件。v型折板上铺板仅起横向支撑作用,也起传递上部荷载的作用。折板与盖板以分布筋连接,架设拼装后灌注混凝土而连成整体。某日有一辆列车从灯桥下通过时,最东端的一孔灯桥折板横梁突然从一端塌落,并砸断了第二根立柱,从而连带第二孔横梁塌落,幸好该孔有一货车车厢停放,大梁砸到车厢上后就阻住了,仅引起第三柱的倾斜而未引起更多的连续倒塌。
1、工程事故原因统计分析
事故案例分析说明,建筑倒塌事故原因基本可归纳一下几类:
1.1设计原因(如案例1)
(1)勘查失误。工程地质勘察失误,不能反映实际情况或未查明不良地层特征,致使地基基础设计时采用不正确方案。导致结构失稳、上部结构开裂甚至倒塌。
(2)设计计算方案失误。因任务急、时间紧、计算和绘图错误而未认真校对;荷载漏算或少算;所涉及问题比较复杂,而作了不妥当的简化;有的甚至认为原有设计有安全储备而任意减小断面,少配钢筋或降低材料强度等级;设计时所取可靠度偏低等等。基础置于持力层的承载力相差很大的两种或多种土层上而未妥善处理;如房屋长度过长而未按规定设置伸缩缝等方案不妥的情况。
(3)对于结构构造细节处置不当。有些设计人员重计算、轻构造,认为构造处理不是很重要的,因而没有精心设计。如大梁下未设置梁垫;预埋件设置不当;钢筋锚固长度不够,节点设计不合理等等
1.2施工原因(如案例2)
(1)钢筋混凝土材料质量低劣。工程材料质量低劣,进场前未按要求检验,致使不合格材料流人工地,如钢筋、水泥、石子质量不合格,混凝土和砂浆配合比不当等。
(2)违反设计与规范。不按图纸施工,对特殊构造未按要求制订专项施工方案。临时设施或维护设施等不按要求搭设。违反相关设计或质量验收规范。
(3)管理混乱。现场管理与施工组织混乱,违章作业,质量安全监督检查不到位。许多现场管理人员质量意识淡薄,对已出现的事故征兆未加以重视,不及时采取有效措施,从而导致惨剧发生。
1.3使用、改建不当的原因(如案例3)
(1)使用中任意加大荷载。如原设计为静力车间,后安装动力机械,设备振动过大引起房屋过大变形;民用住宅改为办公用房,安装了原设计未考虑的大型设备,荷载过大引起楼板断裂;民用住宅阳台堆放过重过多杂物(如煤饼)引起阳台开裂甚至倒翻等等。
(2)加层不当。近来,因经济发展,旧房加层较为普遍,甚至已成立了房屋增层加固委员会,业务兴旺。但有些单位自行加固,未对原有房屋进行认真验算,就盲目往上加层,由此造成的事故在全国许多省市都发生过。
(3)维修改造不当。有的使用单位任意在结构上开洞,为了扩大使用面积和得到大空间而任意拆除柱、墙,导致承重体系破坏,引发事故。有些房屋本为轻型屋面,但使用者为了保温、隔热,新增保温、防水层,结果使屋架变形过大,严重者造成屋塌房毁。
(4)改变使用功能。违反设计使用功能,增大使用荷载,超出原有设计承载力,或在使用过程中对工作环境的变化未加以注意,没有考虑附加荷载,最终导致破坏。
1.4预应力缺陷事故(如案例4)
(1)预应力筋不合格。钢筋表面锈蚀,钢筋表面出现黄色浮锈,严重的转为红色,日久变成褐色,甚至因为钢筋出厂时检验疏忽造成钢筋强度不足,以致整批材料报废;钢筋冷弯性能不良,钢筋含碳量过高,或其他化学成分含量不合适,或钢筋轧制有缺陷;冷拉钢筋伸长率不合格,钢筋原材料含碳量过高;下料长度不准、穿筋时发生交叉、钢筋镦头不合格等。
(2)锚具不合格。预应力筋滑脱,主要发生于以夹片式锚具锚固钢筋或钢绞线的场合,预应力筋锚固后从夹片中滑脱,使锚具丧失锚固能力;螺杆与锚环结合尺寸过小,螺杆与锚环结合部分过短,当张拉到一定吨位时,螺杆与锚环突然脱开,锚环打至扩大孔与一般孔道交接处,该处被打碎,或千斤顶随螺杆掉落;还有螺丝端杆断裂、螺丝端杆变形、锚环开裂。
(3)张拉过程事故。张拉应力失控,钢筋伸长值不符合规定,张拉应力导致泥凝土构件开裂或破坏;混凝土强度不足;张拉端局部混凝土不密实;放张时钢筋(丝)滑移;钢丝表面污染;混凝土不密实,强度低;先张法放张时间过早,放张工艺不当。
2、结论
钢筋混凝土结构在广泛应用的同时,其事故也引起了普遍关注。通过事故案例分析,获得以下基本结论:现有建筑倒塌事故原因,除设计、施工错误、使用不当等原因外,建筑结构体系不合理是导致建筑工程跨塌事故发生的主要原因之一。
分析结果可为工程风险管理提供数据支持,同时也有助于工程界对钢筋混凝土结构事故有一个全面的了解,从而在实际工程中可以更加有效地监督管理,以减少事故的发生。
质量事故报告和调查报告 篇6
一、事故调查分析
(一)事故概要
1、事故简介
2023年1月19日9时24分9秒，某石化重油催化装置稳定单元发生闪爆事故，事故造成3人死亡、4人轻伤，事故未造成环境污染。
2、事故原因
(1)直接原因
重油催化装置稳定单元e312重沸器壳程下部入口管线上的低点排凝阀，因固定阀杆螺母压盖的焊点开裂，阀门闸板失去固定，阀门失效，脱乙烷汽油泄漏(解吸塔操作压力为1.45mpa，温度124℃)、挥发，与空气形成爆炸性混合物，因喷射产生静电发生爆炸。
(2)间接原因
物资采购管理有漏洞，产品质量把关不严。
进货检验、打压试验等检验环节把关不严。
(二)基本情况
重油催化裂化装置于2000年8月建成并投产。2003年10月末开始汽油降烯烃改造，采用了辅助提升管反应器加床层的专利技术，主要改造内容有：增加一套汽油反应系统，单独设分馏塔及配套机泵、冷换设备。2004年、2007年、2010年进行了三次计划检修。
重油催化装置稳定单元：油气分离器d-2301出来的凝缩油经泵(1，2)加压后分为两路，一路作为冷进料进入解析塔c-2302第29层，另一路与稳定汽油换热(1，2)至65℃，进入c2302第25层。中间凝缩油自第18层自流抽出后，经解吸塔中间重沸器(e2316)升温后，返回第17层。来自解吸塔底液封盘的凝缩油经解吸塔底部隔板收集，经解吸塔底重沸器e2312(以下简称e312)被轻柴油加热后，返回解吸塔底。解吸塔底重沸器e2303由分馏塔一中回流供热。脱吸塔气体至1～4前与压缩富气混合。
(三)事故发生时间序列
(四)事故损失情况
本次事故损失工作日总数18400天，直接经济损失486.67万元。
(五)事故原因分析
(1)排凝阀失效原因分析。
事故阀门位于重催装置脱吸塔底壳体入口dn500管线下部，是管线低点排凝。阀门型式为楔式闸板阀，型号z41h-25 dn80，铭牌标注制造厂家为某阀门有限公司，制造日期2010年4月。某石化电子商务部于11月18日和21日分别进行了打压试验，试验合格后，由安装单位领出，11月22日，安装于重油催化装置。11月26日该阀门所属管线进行了整体水压试验，结果合格。12月3日阀门随装置开工投入使用。使用期间生产工况正常。
由于焊点只有一处，小且薄，因此认定该阀门有缺陷，在使用过程中焊点断裂。
(2)点火源确定
经对事故现场勘察及对现场人员调查，现场无动火作业、用电作业，可以排除明火及用电作业引发爆炸的可能性。现场员工均按公司要求穿防静电工作服，未携带任何工具，可排除现场人员引发静电或火花的可能性。
据此分析，为脱乙烷汽油在高速喷出时产生的静电放电作为点火源的可能性最大。
二、事故应急处置
(一)事故救援
2023年1月19日9时24分9秒，脱乙烷汽油泄漏发生闪爆后，该装置内操工作人员立即切断物料、打开放空。某石化立即启动应急预案，并调集消防力量组织灭火施救，加强现场环境监测，及时启动三级防控设施，调整污水厂各单元的操作，避免了环境污染。按预案，切断与重催装置有联系的装置相连管线调整生产量，防止事故扩大。
事故发生后，事故所在地紧急调动消防力量，进行增援。政府和企业联动，控制了火势，避免了事故扩大，截止到1月20日4时15分，明火被完全扑灭。
(二)人员施救
在事故发生后，在消防官兵灭火的同时，伤者被送往医院救治，并由重油催化车间对当班人员情况进行核实。经生产车间反复核查，发现三名员工始终未报到，在得知三名员工下落不明后，马上通知消防战士，告知在灭火作战的同时，要注意搜救、搜索事故火场是否有人员存在。同时，某石化保卫部迅速展开救援、搜索、保卫工作。当地医院增派医疗救护人员及医疗救护车到现场待命。
当日下午16时30分，火势得到有效控制，在17时左右，通过事故火场消防战士提供的信息，在装置稳定区地面发现了一名遇难者遗体。在火尚未被扑灭的情况下，在消防官兵的掩护下，某石化保卫部干事进入事故火场，将遇难者谢某某遗体抬出，送到殡仪馆。
1月20日4时15分，残余明火被全部扑灭。除发现一名遇难者外，尚有两名失踪者赵某、马某某未找到。
在现场火点全部熄灭后，在确保安全的情况下，保卫部保卫干部每4人一组，分三组立即进入事故现场，连续24小时的不间断对失踪人员进行搜索。
1月20日天亮后，事故抢险指挥部立即制定了抢险救援安全保障措施，组织近500人施工人员、一台机镐，以事故爆炸点为中心，从装置西侧检修通道入口开始，在确保安全的前提下，清理地面积冰，仔细进行失踪人员搜索。全体参战人员克服天气寒冷、事故现场环境复杂的困难，经过160余个小时的不懈努力，于1月26日9时23分，在距泄漏点—e2312换热器壳层入口排凝阀西南方向直线距离3.7米的换热器南封头西侧处，发现第一名失踪者，经辨认是操作员赵某。于10时42分，在距泄漏点—e2312换热器壳层入口排凝阀正南方向直线距离2.8米的换热器南封头正下方，发现另一名失踪者，经辨认是设备员马某某。至此，爆炸事故搜救结束。
三、反思与建议
(一)各企业应定期开展针对各生产装置在用阀门使用情况，包括型号、完好状况、与生产设备设施是否匹配、是否能够满足生产工艺要求的排查、清理、整改、提高工作，要落实责任，确保清查质量，彻底解决一批安全隐患。
(二)加强物资采购管理。从物资采购及到货设备检验等关键环节入手，进一步完善相关，在压力容器、压力管线、阀门、承压元件等入厂质量检验上严格把关，从源头控制不安全的因素，确保实现本质安全。
(三)完善涉及阀门操作作业的所有安全管理制度和操作规程及检查内容和标准，保证在用阀门处于完好状态。
(四)强化各项生产管理制度，组织严密的安全风险评估、制定周密的具体实施方案、严格的责任保证体系。加强职工责任意识的教育与培养，重新审定事故预案，明确生产与安全的关系。同时组织技术、设备人员和生产一线员工对生产装置进一步开展全面的风险识别，提高对通用设备设施性能与完好状态的辩识能力，正确处理生产过程中的异常情况或事故苗头。
质量事故报告和篇
质量事故报告和调查报告 篇7
公司领导：
近期，宁夏市场反馈xxxx的礼盒有褶皱现象（见附图一），
质量部得到信息后，对相关环节进行了调查，现汇报如下：
一、产品情况
1、发生礼盒褶皱的产品批号为：xxxxx，该批号共计生产了xxxxx件；
2、礼盒供方为xxx有限公司（下称xxxx）；
3、宁夏客户该批次共进货xxxxx件，从市场上回收xxxx件产品，其中有xxx件全部起泡有褶皱，还有xx件没抽样；
4、xx件产品由xx公司市场督察员配合回收；
5、目前其它市场暂无此质量问题反馈；
6、该批产品无库存。
二、市场抽查情况
1、市场人员从经销商库房中抽查了批号为xxx的产品5件，其中有3瓶礼盒有轻微起泡现象；
2、从市场管理人员走访贺兰县7家终端零售店来看，生产批号为xxx的产品在7家零售店都存在礼盒起泡褶皱现象。
三、产品处理
鉴于该批产品在库房内发生起泡褶皱的较少，5件产品只发现了3瓶，起泡褶皱的产品在终端货架上表现比较明显，故对该批产品xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
四、原因分析
经质量部与xxxx的联合调查发现，该批礼盒是在今年的1月份生产的，气温低、时间短，礼盒在没有充分晾干的情况下就发到了包装地点，在随后的运输、贮存过程中，特别是在货架过程中，随着温度和湿度的增加，一些礼盒面纸在高温环境下干燥收缩，导致表面的胶膜产生了褶皱。
五、责任划分
1、因该批礼盒系供方未按照规定将礼盒晾干，然后再运往包装生产点，导致纸面收缩、覆膜发生褶皱，属供应商责任，故本次礼盒褶皱事故所产生的所有售后费用由xx公司承担。待该批产品全部消化完后，由市场监管人员审批统计后，报市场管理部，由xx公司统一赔付；
2、根据xxxx发[20xx]46号《质量问题处理办法》，对xxxx有限公司处以xxx元的经济处罚；
3、请xxx有限公司针对本次质量事故的原因提出整改方案，保持送到包装生产点的包材符合要求，避免类似现象的再次发生。
特此报告
xxxx集团公司
质 量 部
质量事故报告和调查报告 篇8
一、 概况
随着经济的发展,人们鉴赏水平的提高,餐饮业对其就餐环境的要求也越来越高,这也使得室内空间与餐饮业有了不解之缘,为了更好的学习餐厅空间,抓住整体走势,我对餐厅进行了深入的调查。
二、 调研目的及内容
(一)调研目的
1、 了解餐厅环境。
2、 掌握餐厅的空间,以求对就餐环境的营造有一个初步的了解。
(二)调研内容
1、赴实地进行考察,选择学校润兴餐厅,深入餐厅,开展实地调查活动。
2、依靠所学专业知识,进行信息的收集、提炼、分析,为所学专业提供数据与资料支持。
3、查看与此相关书籍,搜索资料,将所看、所听、所想与实践相结合。
(三)调研起止时间：
20xx.8.24—20xx.8.27
(四)调查采用方法
实地考察法,资料查询法
三、调研的基本情况
(一)餐厅的概况及分析
餐厅就是指在一定的场所，公开地对一般大众提供食品、饮料等的设施或公共餐饮屋。 餐饮空间一般分为三大区域：餐饮功能区、制作功能区。
润兴餐厅是离教学区最近的餐厅，方便学生下课买餐，其具有便利性，下课高峰期人流较多，西面售餐区距离就餐区(走道)3.5m，北面售餐区聚了就餐区4m，东面售餐区距离就餐区3m，就算高峰时间也足够学生通过。
1、餐饮功能区：
(1)门面和出入功能区：在西南、东南、北面三个方向都有入口，东南面的入口是一楼直上的架空楼梯。
(2)候餐功能区：主要是迎接学生到来和供学生等候、休息、候餐的区域。
(3)用餐功能区：用餐功能区是餐饮空间的主要重点功能区。用餐区设八人座有两排共13个，四人座有十二排八列共93个，第五列和第六列之间有一个130cm的走道，餐桌间距从50cm到110cm不等，所以有的地方通过很不方便。
(4)配套功能区：餐区北面设有两个餐具回收处，在靠近东南入口处有一个阳台，是存放清洁用品的，阳台外面设有4个垃圾桶用来存放垃圾。
(5)服务功能区：服务功能区也是餐饮空间的主要功能区。主要是为学生提供用餐服务和经营管理的功能。
2、制作功能区：
制作功能区是餐饮空间的主要重点功能区，又是整个餐厅食物出品制作的心脏。餐厅设售餐饮窗口15个，分布在餐厅的东、北、西、南面是窗户，因为面积较小，所以采光足够。
(二)餐厅发现问题及解决问题
1、桌、椅安排
(1)餐桌、餐椅大小形式：两人桌、四人桌、多人桌
(2)发现问题：餐厅内部的座位安排不合理，用餐区具5 体考量数据内设四人座有十二排八列共93个，八人座有两排共13个，第五列和第六列之间有一个130cm的走道，餐 桌间距从50cm到110cm不等。
(3)解决问题：餐厅桌、椅安排不仅涉及整体布置效果，还涉及了餐座的利用率。四人餐桌，同时供四位客人使用时，其利用率是百分之百，然而当只有两位客人使用时，其利用率就下降了一半。如果餐厅的餐桌大多是这种情况，初一看是满座，其实餐座使用率却不高。 因此，各种大小不同的餐桌的配置就值得研究。据调查分析：
①一般进入餐厅就餐的学生中，成双成对者占大多数人群，独自一人就餐和三人以上就餐占少部分人群，所以应减少四人桌的数量，增添二人桌的数量。
②建议采用标准尺寸的方形桌，这样在桌椅需要变动时可拼接增至六人桌或八人桌。
③八人桌的数量过多减少其数量，因为餐厅面积较小问题，人流量较大，所以在这同学集体聚餐的可能性低。采用形式四人桌拼接形式，可提高餐桌的利用率，随机调整。 ④座椅之间间距应控制在一米距离方便用餐通行。
2、餐厅服务、配套功能区
(1)餐区原功能：北面设有两个餐具回收处，在靠近东南入口处有一个阳台，是存放清洁用品的，阳台外面设有4个垃圾桶用来存放垃圾。
(2)发现问题：餐厅的功能区的摆放不合理，导致利用率不高。润兴餐厅的布局对称，在东西方形均有设门，但餐具回收却设在餐厅售窗口附近，按照用餐的行为习惯，用餐结束后就离开餐厅走向出口。紫外线消毒餐具车在餐厅位置和数量都需改变。
(3)解决问题：餐厅布局对称，要讲究功能区用品的摆放的对称，因餐厅的东、西设两门，所以在门口附近处摆放餐具回收车，为顾客提供便捷性。紫外线消毒餐具车应位于餐厅的售餐窗口附近，摆放餐车3—4个。
(三)餐厅材料的使用及餐饮空间的陈设家具的选择
餐厅中的软装饰，如桌布、餐巾及窗帘等，应尽量选用较薄的化纤类材料，因厚实的棉纺类织物，极易吸附食物气味且不易散去，不利于餐厅环境卫生;花卉能起到调节心理、美化环境的作用，但切忌花花绿绿，使人烦燥而影响食欲。小面积餐厅利用低矮和水平方向的家具使空间显得宽敞、舒展;大面积、净空较高的空间则用高靠背和色彩活跃的家具来减弱空旷感。
(四)绿化
绿化是室内设计中经常采用的装饰手段，几乎所有的餐饮空间都有绿化的妆扮。它以其多姿的形态、众多的品种和清新的绿色得到了人们的青睬。绿化在餐饮空间中的运用非常广泛。有用于点缀"空白"的盆栽，有用于限定空间的绿化带，还有用于"串联"上下空间的高大乔木……
(五)餐厅灯光的运用照
餐厅的光源来自自然采光和人工照明两个方面。自然采光主要是指日光与天空漫射光，人工照明包括各种电源灯照明。
(1)自然采光
自然采光是将自然光引进室内的采光方式，自然光线具有亮度、光谱等特性，并且与自然景色相连。
(2)人工照明
人工照明是通过各种具照亮室内空间，有强光、弱光、冷色光、暧色光、可调节照度和光色的照明等。
照明方式包括：一般照明、分区一般照明、局部照明、混合照明四大类。餐厅照明主要采用一般照明、混合照明以及局部照明三种方式。一般照明是对餐厅室内整体进行照明，不考虑局部照明，使就餐环境和餐桌面的照度大致均匀的照明方式。这是风格简洁，顾客群相对大众化的餐厅经常采用的照明方式。餐厅的照明也要充足，突出其明亮、简洁的空间特征。餐厅的照明就要比较适中，照度过高，一切清晰可见，众目睽睽之下，让人感到缺乏私密感过低又不能满足人们的就餐需要，最好的办法就是按照功能区域。
(六)色彩搭配对于餐厅的重要性
色彩是沉默无言的，然而却能透过人的眼睛在人的心里沉淀为一种心境，色彩带给人的情感作用是不容忽视的。色彩的良好搭配能带给人美妙的色彩环境及富有诗意的气氛，而失败的色彩搭配将会使整个环境变得不适。蓝色带给人安宁、清雅之感，疲劳了一天人们希望在此得到休息;活泼的橙色激起人们的食欲的同时，也使长时间停留在此环境中的顾客坐立不安，缩短了用餐周期。绿色的墙面，使顾客感到安宁、舒适，而红色的桌面，则使顾客快吃快走。所以，色彩搭配与运用也会提高餐厅的利用率。