委托审计鉴定协议书 篇1
合同编号：_________
委托人：_________
法定住址：_________
法定代表人：_________
职务：_________
委托代理人：_________
身份证号码：_________
通讯地址：_________
邮政编码：_________
联系人：_________
电话：_________
传真：_________
帐号：_________
电子信箱：_________
受托人：_________
法定住址：_________
法定代表人：_________
职务：_________
委托代理人：_________
身份证号码：_________
通讯地址：_________
邮政编码：_________
联系人：_________
电话：_________
传真：_________
帐号：_________
电子信箱：_________
依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国注册会计师法》、《中国注册会计师独立审计准则》等规定，经双方协商一致，签订本合同，以资共同遵守。
一、委托事项
_________公司(以下简称委托人)委托_________会计师事务所(以下简称受托人)进行下述专项审计：
1.审查企业会计报表，出具审计报告;
2.验证企业资本，出具验资报告;
3.办理企业合并、分立、清算事宜中的审计业务，出具有关的报告;
4.会计报表内的特定项目审计;
5.内部控制制度遵循情况审计;
6.法律、行政法规规定的其他审计业务。
7.本项审计业务预定在_________月_________日至_________月_________日内完成。如有特殊情形可适当延长。
二、代理费用及支付方式
1.按照实际参加审计工作的各级工作人员所耗用时间及现行事务所业务收费标准和地方政府有关规定，完成本项业务代理费用为：人民币_________元(大写_________元)，因业务需要由受托人垫付的费用，如差旅、食宿等费用，由委托人另行全额支付，不计入上述费用。
2.委托人在审计约定书签约时支付审计费用总额的_________%，即大写_________元，交付审计报告时支付剩余的审计费用，即大写_________元。
3.如因审计工作遇到特殊疑难重大问题，致使受托人增加审计程序使实际审计工作时间有较大幅度的增加，委托人应在了解实情后接受受托人请求增加审计费用。
4.审计过程中因委托人原因，中止审计，受托人不退审计费。
三、会计责任与审计责任
1.委托人承担会计责任(管理当局的责任)，即建立健全的内部控制制度，保护资产的安全，并保证其提供的全部资料的真实性、完整性和合法性;
2.受托人承担审计责任，即依据《中国注册会计师独立审计准则》的规定，对所出具的审计报告承担责任。
四、委托人权利义务
1.按约定时间提供审计业务所需全部资料，包括财务会计资料及其他相关资料;
2.协助受托人查看业务现场，并提供其他必要的协助;
3.按约定条件及时足额支付审计费用，不以足额支付审计费用为条件影响报告意见;
4.按委托目的正确使用审计报告，不给使用人关于审计报告理解的误导。
5.受托人与委托人有利害关系的，委托人有权要求其回避。
6.委托人委托会计师事务所办理业务，任何单位和个人不得干预。
五、受托人权利义务
1.严格依据有关法律、法规和《中国注册会计师独立审计准则》执行业务;
2.应于_________日之前出具审计报告;
3.对在业务执行过程中获悉的商业秘密保密。
4.从事会计工作的人员，必须取得会计从业资格证书。
5.受托人必须按照国家统一的会计制度的规定对原始凭证进行审核，对不真实、不合法的原始凭证有权不予接受，并向单位负责人报告;对记载不准确、不完整的原始凭证予以退回，并要求按照国家统一的会计制度的规定更正、补充。
6.受托人可以根据需要查阅委托人的有关会计资料和文件，查看委托人的业务现场和设施，要求委托人提供其他必要的协助。
7.受托人执行审计业务，遇有下列情形之一的，应当拒绝出具有关报告：
(1)委托人示意其作不实或者不当证明的;
(2)委托人故意不提供有关会计资料和文件的;
(3)因委托人有其他不合理要求，致使注册会计师出具的报告不能对财务会计的重要事项作出正确表述的。
8.受托人执行审计业务，必须按照执业准则、规则确定的工作程序出具报告。在出具报告时，不得有下列行为：
(1)明知委托人对重要事项的财务会计处理与国家有关规定相抵触，而不予指明;
(2)明知委托人的财务会计处理会直接损害报告使用人或者其他利害关系人的利益，而予以隐瞒或者作不实的报告;
(3)明知委托人的财务会计处理会导致报告使用人或者其他利害关系人产生重大误解，而不予指明;
(4)明知委托人的会计报表的重要事项有其他不实的内容，而不予指明。
9.受托人在执行审计业务时，不得有下列行为：
(1)在执行审计业务期间，在法律、行政法规规定不得买卖被审计单位的股票、债券或者不得购买被审计单位或者个人的其他财产的期限内，买卖被审计单位的股票、债券或者购买被审计单位或者个人所拥有的其他财产;
(2)索取、收受委托合同约定以外的酬金或者其他财物，或者利用执行业务之便，谋取其他不正当的利益;
(3)接受委托催收债款;
(4)允许他人以本人名义执行业务;
(5)同时在两个或者两个以上的会计师事务所执行业务;
(6)对其能力进行广告宣传以招揽业务;
(7)违反法律、行政法规的其他行为。
10.受托人对在执行业务中知悉的商业秘密，负有保密义务。
11.受托人应当具备与其从事的审计工作相适应的专业知识和业务能力。
12.受托人办理审计事项，与被审计单位或者审计事项有利害关系的，应当回避。
六、违约责任
1.由于委托人变更计划，或未及时提供审计所需全部资料(或工作条件)而造成受托人返工、窝工或修改报告，受托人可合理延期出具审计报告或拒绝出具审计报告，委托人应根据受托人实际消耗的工作量另行支付相应费用;
2.如因委托人原因导致本项目中途停止，受托人所收费用不再退还委托人;
3.除因委托人原因以外，受托人未在合同规定期限内提交审计报告，委托人可以拒绝支付服务费用;
4.如合同任何一方违反上述条款，都应负责赔偿由此而给对方造成的合理损失。
七、本合同因下列事由终止：
1.本合同期限届满，双方不再续签合同的;
2.双方通过书面协议解除本合同;
3.因不可抗力致使合同目的不能实现的;
4.在委托期限届满之前，当事人一方明确表示或以自己的行为表明不履行合同主要义务的;
5.当事人一方迟延履行合同主要义务，经催告后在合理期限内仍未履行;
6.当事人有其他违约或违法行为致使合同目的不能实现的;
八、声明及保证
委托人：
1.委托人有权签署并有能力履行本合同。
2.委托人签署和履行本合同所需的一切手续(_________)均已办妥并合法有效。
3.在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对委托人履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。
受托人：
1.受托人有权签署并有能力履行本合同。
2.受托人签署和履行本合同所需的一切手续(_________)均已办妥并合法有效。
3.在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对受托人履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。
九、保密
双方保证对在讨论、签订、执行本协议过程中所获悉的属于对方的且无法自公开渠道获得的文件及资料(包括商业秘密、公司计划、运营活动、财务信息、技术信息、经营信息及其他商业秘密)予以保密。未经该资料和文件的原提供方同意，另一方不得向任何第三方泄露该商业秘密的全部或部分内容。但法律、法规另有规定或双方另有约定的除外。保密期限为_________年。
十、通知
1.根据本合同需要一方向另一方发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等，必须用书面形式，可采用_________(书信、传真、电报、当面送交等)方式传递。以上方式无法送达的，方可采取公告送达的方式。
2.各方通讯地址如下：_________。
3.一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起_________日内，以书面形式通知对方;否则，由未通知方承担由此而引起的相关责任。
十一、合同的变更
本合同履行期间，发生特殊情况时，任何一方需变更本合同的，要求变更一方应及时书面通知对方，征得对方同意后，双方在规定的时限内(书面通知发出_________天内)签订书面变更协议，该协议将成为合同不可分割的部分。未经双方签署书面文件，任何一方无权变更本合同，否则，由此造成对方的经济损失，由责任方承担。
十二、合同的转让
除合同中另有规定外或经双方协商同意外，本合同所规定双方的任何权利和义务，任何一方在未经征得另一方书面同意之前，不得转让给第三者。任何转让，未经另一方书面明确同意，均属无效。
十三、争议的处理
1.本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。
2.本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解;协商或调解不成的，按下列第_________种方式解决：
(1)提交_________仲裁委员会仲裁;
(2)依法向人民法院起诉。
十四、不可抗力
1.如果本合同任何一方因受不可抗力事件影响而未能履行其在本合同下的全部或部分义务，该义务的履行在不可抗力事件妨碍其履行期间应予中止。
2.声称受到不可抗力事件影响的一方应尽可能在最短的时间内通过书面形式将不可抗力事件的发生通知另一方，并在该不可抗力事件发生后__________日内向另一方提供关于此种不可抗力事件及其持续时间的适当证据及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料。声称不可抗力事件导致其对本合同的履行在客观上成为不可能或不实际的一方，有责任尽一切合理的努力消除或减轻此等不可抗力事件的影响。
3.不可抗力事件发生时，双方应立即通过友好协商决定如何执行本合同。不可抗力事件或其影响终止或消除后，双方须立即恢复履行各自在本合同项下的各项义务。如不可抗力及其影响无法终止或消除而致使合同任何一方丧失继续履行合同的能力，则双方可协商解除合同或暂时延迟合同的履行，且遭遇不可抗力一方无须为此承担责任。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。
4.本合同所称“不可抗力”是指受影响一方不能合理控制的，无法预料或即使可预料到也不可避免且无法克服，并于本合同签订日之后出现的，使该方对本合同全部或部分的履行在客观上成为不可能或不实际的任何事件。此等事件包括但不限于自然灾害如水灾、火灾、旱灾、台风、地震，以及社会事件如战争(不论曾否宣战)、动乱、罢工，政府行为或法律规定等。
十五、合同的解释
本合同未尽事宜或条款内容不明确，合同双方当事人可以根据本合同的原则、合同的目的、交易习惯及关联条款的内容，按照通常理解对本合同作出合理解释。该解释具有约束力，除非解释与法律或本合同相抵触。
十六、补充与附件
本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，双方可以达成书面补充合同。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。
十七、合同的效力
本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效。
有效期为_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
本合同正本一式_________份，双方各执_________份，具有同等法律效力。
委托人(盖章)：_________ 受托人(盖章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
委托代理人(签字)：_________ 委托代理人(签字)：_________
签订地点：_________签订地点：_________
_____年____月____日_________年____月____日
委托审计鉴定协议书 篇2
甲方(委托方)：(监督检查办公室)
乙方(受托方)：计师事务所
兹由甲方委托乙方对(被鉴定单位名称)
年度会计信息质量和计师事务所的审计质量进行鉴定，经双方协商，协议如下：
一、乙方按照财政部有关会计信息质量检查的规定负责对(被鉴定单位名称)度(必要时追溯到以前年度或延伸到以后年度)的会计报表和计师事务所出具的审计报告及相关资料进行审计鉴定，按甲方的工作要求负责提交审计鉴定报告及有关报表，专题报告等审计工作底稿。
二、甲方的责任及义务：
(一)对乙方的审计鉴定工作质量进行监督;
(二)对乙方提供有关业务指导，督促被鉴定单位向乙方提供真实，完整的资料;
(三)按审计鉴定业务的规定支付审计费用。
三、乙方的责任及义务：
(一)严格遵守有关法律，法规，规章及执业准则;
(二)按照甲方的要求完成审计鉴定项目;
(三)在审计结束10日内向甲方提交审计鉴定及有关审计工作底稿;
(四)对审计的情况和问题以及取得的资料负有保密责任;
(五)对外必须以接受省财政厅委托的名义开展审计鉴定工作，不得借审计之机为事务所拉客户及谋取其他不正当权益。
四、审计付费标准及方式
(一)付费标准：中标费用。中标费用包括基本费用和奖励费用。奖励费用占中标费用的30%。
(二)付款方式：甲方于审计工作开始时，支付乙方基本费用的50%,审计期间发生的所有费用由乙方白理，审计结束后，在乙方提交符合审计质量标准的审计报告及有关审计资料后，甲方支付基本费用余下的50%。奖励费用由甲方于审计工作终了后评定。审计费用由甲方授权省财政厅支付。
五、甲方负责对乙方出具的审计报告质量进行监督，如发现乙方提交的审计鉴定报告违反有关法律，法规，规章及执业准则或不符合甲方要求的，甲方可参照省财政厅〈〈检查人员工作守则》有关规定作出处理。
六、其他未定事项双方协商解决。
七、本协议书经双方签署后生效，协议书规定事项完成后失效。
八、本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。
乙方(盖章)：
法定代表人(签字)：
甲方(盖章)
签订地点：____________
法定代表人(签字)： _____________________
签订地点：
委托审计鉴定协议书 篇3
甲方(委托方)：
乙方(受托方)：
本于 年 月 日在 签订
委托审计合同
合同编号：
甲方(委托方)： 签订地点： 乙方(受托方)： 签订时间： 年 月 日
声明：
1.合同双方已相互提示就本合同各条款作全面、准确的理解，并应对方要求作了相应的说明，签约双方对本合同的含义认识一致。
2.合同双方均承诺自身符合法律对签约要求的强制性规定，并履行了必要的手续。 鉴于：受托人承诺自身是合法的审计机构，有能力组织审计工作。因此，双方经友好协商，就委托受托人开展审计工作(以下称委托事项)，签订本合同。
第一条 审计内容
1.审计项目名称及类型：工程竣工决算审计(跟踪审计或计划执行情况审计)
2.审计范围：__ 工程所涉及的全部经济活动 _______
3.审计目的：通过审计，核实工程造价和投资支出，保障资金使用的合理、合法性，促进有关部门和单位加强项目管理，规范履行建设程序，提高建设资金使用效率。
4.审计时间： _ _ 年 月 日至 年 月 日 ___
5.审计方式：________送达审计与现场审计相结合________具体审计事项以委托人核准的《审计实施方案》为准。
第二条 审计费用
1.审计费用的计算方式：
2.上述费用指受托人完成委托事项所得的全部费用和报酬，包括复印、通讯、咨询、差旅费用等任何受托人为完成委托事项所实际支出的费用，及与之相关的税费。
3.支付时间：于受托人提供合法有效的审计报告，并经委托人验收合格后90个工作日内完成结算手续。
4.支付方式：__由财务资产处(部)或二级单位财务部门按规定支付__。受托人应按规定提供合法有效的票据凭证。
第三条 双方权利义务
1. 委托人应按委托审计合同要求向受托人提供必要的文件、资料，协调审计过程中的各项事宜，提供必要的工作条件。委托人应积极配合受托人开展审计工作，并及时通知被审计单位(部门)提供审计所需的资料和文件。受托人应对此项工作予以指导。在受托人给予正确指导的前提下，因委托人配合不当或未及时提供委托人能够提供的有关资料文件，导致受托人未能按时完成审计工作的，责任由委托人自负。
2.受托人应严格遵循国家法律法规及关于审计工作的规定，按照本合同的约定，严谨、正确、客观的开展审计工作，并于合同签订之日起 60个工作日内完成审计工作，向委托人提供合法有效的审计报告正本一式2份。审计程序、审计工作底稿、审计报告及审计处理处罚决定，执行《中国石化内部审计工作规定》及相关规范。
3.受托人在审计过程中发现审计对象或其所属单位在会计核算、财务管理、资产管理上有重大缺陷，有导致产生重大弊端的可能，应及时将有关情况通报委托人。
4.受托人对工作中知悉的商业秘密保密，不得将所获得的有关资料和文件用于与委托事项无关的活动。本义务在委托事项结束后，仍然有效。保密作为本合同的附件。
5.委托人不当使用审计报告造成的后果与受托人无关。
6.委托事项完成或本合同解除后，受托人应在_7_日内将所有委托人提供的文件、资料返还给委托人。
7.受托人不得将委托事项转委托给第三方。
8.委托人需要就审计报告向政府部门或上级单位履行有关报批手续的，受托人应给予必要的协助。
9.受托人不得接受除委托审计合同约定以外的与审计项目有关的任何报酬，或参与可能影响审计工作正常开展的任何活动。
10.委托人依照《审计机关审计项目质量控制办法(试行)》、《中国石化固定资产投资项目审计管理办法》和《中石化委托中介机构审投资项目管理办法》、《中国石油化工集团公司审计项目质量考核评分办法》等的要求，对受托人的审计工作进行全过程检查、监督，受托人应积极配合委托人对其审计质量进行抽查。
12.受托审计机构应对其受托实施完成的投资项目审计工作进度和质量负责，经审计的投资项目不能有重要审计环节和重大问题遗漏。如在外审外查中，发现已审计投资项目存在重大审计质量问题，将追究受托人责任。
13.委托人应按合同要求对委托审计项目进行全过程质量控制，并在审计结束后对委托审计项目进行验收。对事实不清、查证资料不全和未能达到委托审计合同要求的，应责成受托审计机构限期进行重审直至达到合同要求，并酌情扣减审计费用。
第四条 违约责任
1.委托人未按约定时间支付委托费用的，应按_基本审计费的千分之一每天_支付滞纳金。
2.因受托人自身原因，未按约完成审计工作的，应按_基本审计费的千分之一每天__支付违约金。委托人可解除本合同，或重新指定受托人应完成审计工作的合理期限。
3.受托人泄露商业秘密的，应按__审计费的10%__支付违约金，并且委托人有权解除本合同。
4.委托人有证据证明受托人出具的审计报告存在明显错误或偏差的，有权不予支付审计费用和解除本合同。
5.任何违约行为，违约方按照本条1-4款的约定承担违约责任，仍不足以弥补违约行为给守约方造成的损失的，应继续承担赔偿责任。
第五条 不可抗力
1.“不可抗力”是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于：天灾、水灾、地震或其他灾难，战争或暴乱，以及其他在受影响的一方合理控制范围以外且经该方合理努力后也不能防止或避免的类似事件。“政府行为”是指国家依据法律、法规、规章或政策实施的强制行为，包括但不限于拆迁、征收、禁令，以及其他本合同当事方无法控制的且对合同履行有实质性影响的事件。
2.由于不可抗力或政府行为的原因，而不能履行合同或延迟履行合同的一方可视不可抗力的实际影响免除部分或全部违约责任。但受不可抗力或政府行为影响的一方应在通知可能的情况下立即通知对方,并在不可抗力发生后15天内特快专递邮寄相关的主管部门签发的证明文件,以便其他各方审查、确认。
3.发生不可抗力或政府行为事件终止或消除后，受不可抗力或政府行为影响的一方，应立即通知对方, 发生不可抗力或政府行为事件终止或消除后15天内特快专递邮寄相关的主管部门签发的证明文件确认不可抗力或政府行为事件的终止或消除。
4.因不可抗力或政府行为导致合同无法继续履行的，双方可以解除本合同，互不承担责任。
第六条 双方其他约定的事项：
第七条 附则
1.在合同实施过程中，合同双方一切联系均以书面通知为准，特殊情况可先口头通知并即补书面通知。双方共同签署的有关文件，属于合同的补充文件。双方联系的具体规定(代表、地点、方式等)在特殊条款中订明。未作特殊约定的，通讯地址为本合同首部载明的地址。
送达时间以下列规定为准：
(1)专人交付之日视为送达之日;
(2)邮递以邮政部门可以证明的收到日视为送达之日;
(3)传真以顺利发出当天后的第一个工作日视为送达之日。
2.除国家法律本身明确规定外，后继立法或法律变更对本合同无追溯力。本合同可根据后继立法或法律变更进行修改与补充，但必须采用书面形式提出申请并经双方签字同意后执行。
3.本合同执行过程中发生争议，双方应协商解决，协商不成时，可交委托人所在地人民法院解决/当地_仲裁委员会裁决，仲裁书对双方具有终局效力。
4.本合同一式_ 4 _份，双方各执_ 2 _份，具有同等法律效力。
甲方(盖章) 乙方(盖章)
单位地址： 单位地址：
法定代表人(负责人)： 法定代表人(负责人)：
签约代表： 签约代表：
联系电话： 联系电话：
开户银行： 开户银行：
账 号: 账 号：
邮政编码： 邮政编码：
年月日：年月日：
委托审计鉴定协议书 篇4
委托方： (以下简称“业主”)
受托方： (以下简称“工程造价咨询单位”)
业主与工程造价咨询单位双方协商，就摩尔尚城一期工程决算书编制的委托审核达成一下协议内容：
一、 业主委托工程造价咨询单位的工程概况如下：
工程名称：摩尔尚城5#、7#、10# 楼的工程决算书(依清单编制)
咨询业务内容：摩尔尚城5#、7#、10# 楼的工程审核决算(依清单编制) 并出具决算书书面和电子文档报告。
编制原则上按《建设工程量清单计价规范》，20xx年《江苏省建筑与装饰工程计价表》、《江苏省安装工程计价表》。
主要材料价格参照苏州市建设局苏建价『20xx』5号文的《建设工程材料指导价格调整表》及江苏华新建设工程单位所提供的工程量清单的商务标中的组成综合单价计取。
二、 双方签定的由业主提供的工程造价资料及提供的时间：
乙方收到甲方提供的竣工图纸后，应在20天内完成三幢工程决算书编制的全部工作。
三、 收费标准及付款方式
双方约定费用结算按所委托工程合理决算价的核减金额的3%收取。所计取的委托费用已包含了审核人员的工资、各种补贴、加班费及乙方公司经营管理费、税金等全部费用。
委托费用至本协议内容审核结束提交报告后十天内付款，对所审核的工程决算书由业主核对确认后，一次性支付。
四、 双方义务
1、业主对提交给工程造价咨询单位审核的资料的真实、合法和完整性负责。 工程造价咨询单位在计量编制过程中应仔细核对资料，如发现有资料不清、遗漏的应及时与业主联系反映。
2、工程造价咨询单位根据业主提供的施工图纸及国家和地方相关标准，规范结合工程的实际施工情况进行编制，确保编制标底结果合理、准确，维护业主的合法权益不受损害。如编制的差异较大业主有权要求工程造价咨询单位重新审核编制。
3、工程造价咨询单位组织实施本工程编审决算的人员必须是具有专业的编审资格和类似的编审经验及良好的职业操守，编审时乙方应将审核人员的相关工作简力和证书提交业主确认。
五、 工程造价咨询单位的责任
1、程造价咨询单位应当在咨询委托协议书的有效期内，向业主提供完整、准确的工程造价咨询结果并留有完整、准确资料档案，以便查证。
2、编审过程工程造价咨询单位应作好保密措施，并承担相应的责任。
3、工程造价咨询单位不得与参与可能与业主利益相冲突的任何活动。
六、 业主的责任
1、业主应当履行工程造价咨询约定的义务，如有违约责任，应赔偿工 程造价咨询单位经济损失，赔偿的方式及金额按双方约定 相同的收费金额 。
2、业主应配合工程造价咨询单位的相关工作和施工现场的勘察等。
3、业主应按协议要求按时支付委托费用。
七、 违约与索赔
工程造价咨询单位编制结果弄虚作假、质量低劣和泄密，造成业主损失的，应向业主作出赔偿。工程造价咨询单位未能在协议时间完成相应工作内容的，业主有权解除协议且对工程造价咨询单位不作任何形式的补偿，并保留向工程造价咨询单位追诉赔偿相关损失的权利，如因业主或施工单位原因造成的延期除外。
八、 争议与仲裁
本协议在执行中如发生争议时，双方应及时协商解决。如未能达成一致，可提交建设行政主管部门协调，仍不能达成一致时，根据双方约定由 苏州 仲裁委员会仲裁或向人民法院起诉。
九、 其他约定事项
十、本协议正本一式 四 份，具有同等法律效力，双方各执 贰 份。双方签字盖章后生效。
业主：(签章) 咨询单位：(签章) 法定代表人：(签章) 法定代表人：(签章) 地址： 地址：
开户银行： 开户银行： 帐号：
邮编：
电话：
签于 年 月 日 帐号： 邮编： 电话： 签于 年 日 月