公司团体人寿保险合同 篇1
团体人寿_____投保单
序号：__________
投保单位名称：____________联系人____________发工资日____________
单位地址：____________电话____________ 厂休日____________
投保人数
在册人员总计 人参加_____
投保单位
盖单
_____金额
每人投保 份，满期时_____金额 元。
_____费
每人每月交费 元。
_____期限
自 年 月 日起至 年 月 日止
参加_____人员名单详见后附“被_____人名单”
_____单号码： 单位代号
主管： 复核： 签单：
投保日期 年 月 日
经办人：
团体人寿_____单
_____期
－－－－－★－－－－－
投保单位名称
单位代号
地 址
投保人数
在册人员总计 人。 参加_____人员名单
详见后附清单
_____金额
每人投保 份，满期时每人_____金 元。
_____费
每人每月交费 元。
_____期限
自 年 月 日起至 年 月 日止。
根据《团体人寿_____办法》规定，投保单位所开列的全部在册人员名单（即被_____人），经审核，本公司同意承保，并签发本_____单，其承保责任范围，均按本办法规定办理，今后人员名单如有变动，本公司仅按变动清单调正后的人员承担_____责任。
主管：__________ 复核：__________ 签单员：__________
_____________________公司
______年______月______日
太平团体人寿_____条款
（中国_____监督管理委员会1999年9月核准）
第一条 _____合同的构成
本_____合同（以下简称“本合同”）由_____单及所附条款、投保单、合法有效的声明、批注、附贴批单等投保文件及其他书面文件构成。
第二条 投保范围
一、投保人：凡机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人，为其成员向_____人投保本_____，被_____人人数应占其单位在职人员人数的75%以上且不少于8人。投保时必须经被_____人同意。
二、被_____人：凡投保时年满16周岁(含16周岁，下同）至65周岁，身体健康、能正常劳动或工作的投保单位在职、在编人员，均可作为本_____的被_____人。
第三条 _____责任
在合同有效期内，被_____人因疾病身故或全残，或者自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故或全残，_____人给付_____金额全数，_____人对该被_____人的_____责任终止。
第四条 责任免除
因下列情形之一，导致被_____人身故或全残的，_____人不负给付_____金责任：
一、投保人、受益人对被_____人的故意杀害、伤害；
二、被_____人违法、故意犯罪或拒捕；
三、被_____人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；出自 wwW.zuoWEnBA.nEt
四、被_____人受酒精、毒品、管制药品的影响而发生的意外；
五、被_____人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
六、被_____人流产、分娩；
七、被_____人因整容、住院或门诊手术导致的事故；
八、被_____人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
九、被_____人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动和活动；
十、被_____人患有艾滋病或感染艾滋_____（HIV呈阳性）期间所患疾病；
十一、被_____人患先天性、遗传性疾病；
十二、被_____人在投保前已患有的疾病；
十三、因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；
十四、战争、军事行动、_____或武装_____；
十五、核爆炸、核辐射或核污染。
第五条 _____期间
本_____的_____期间为一年，自_____人同意承保、收到_____费并签发_____单的次日零时开始，至本合同列明的终止性_____事件发生时止。
第六条 _____金额和_____费
一、本_____的_____金额由本合同双方约定，_____金额一经确定，中途不得变更。
二、本__________费按照投保单位的团体规模、被_____人的职业（工种）和年龄确定。期满续保时，_____人根据该投保团体上年度的赔付情况在首年度_____费标准的基础上进行调整。本_____的_____费在投保时一次缴清（具体标准见附表）。
第七条 如实告知
订立本合同时，_____人应向投保人明确说明_____条款内容，特别是责任免除条款，并有权就投保人、被_____人的有关情况提出书面询问，投保人、被_____人应当如实告知。
投保人、被_____人故意不履行如实告知义务，_____人有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的_____事故不负给付_____金的责任，并且不退还_____费。
投保人、被_____人因过失未履行如实告知义务，足以影响_____人决定是否同意承保、是否提高_____费率或对_____事故的发生有严重影响的，_____人有权解除本合同，本合同解除前发生的_____事故，_____人不负给付_____金的责任，但可在扣除手续费后，退还未满期_____费。
第八条 受益人的指定和变更
被_____人或投保人在订立本合同时，可指定一人或数人为身故_____金的受益人，受益人为数人时，应确定受益顺序和份额，未确定份额的，各受益人按同等份额享有受益权。
被_____人或投保人变更受益人时，需书面通知_____人，由_____人在_____单上批注。投保人在指定和变更受益人时，须经被_____人书面同意。
被_____人身故后，遇有下列情形之一的，_____金作为被_____人的遗产，由_____人向被_____人的继承人履行给付_____金的义务：
一、投保人、被_____人未指定受益人的；
二、受益人先于被_____人身故，没有其他受益人的；
三、受益人依法丧失受益权或放弃受益权，没有其他受益人的。
第九条 _____事故通知
投保人、被_____人或受益人自其知道_____事故发生之日起7日内通知_____人，否则投保人、被_____人或受益人应承担由于通知迟延致使_____人增加的勘查、调查等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。
第十条 _____金的申请与给付
一、申领各项_____金须凭_____合同、最后一次缴费凭证和申请人的户籍证明或身份证明，并提供以下证明、资料：
（一）身故_____金的申领：
1.由投保人作为申请人填写的_____金给付申请书；
2.公安部门、_____人认可的医疗机构（县、区级以上公立医院，下同）出具的被_____人事故证明书、身故证明书及有关文件；
3.如被_____人宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；
4.被_____人的户籍注销证明。
（二）全残_____金的申领：
1.由投保人作为申请人填写的_____金给付申请书；
2.公安部门、_____人认可的医疗机构出具的被_____人事故证明书、全残诊断鉴定书及有关文件。
二、如投保人委托他人申领_____金，还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。
四、投保人对_____人请求给付_____金的权利，自其知道_____事故发生之日起2年内不行使而消灭。
第十一条 年龄确定与错误处理
被_____人的年龄以周岁计算。投保人在申请投保时，应在投保单上填明被_____人的真实年龄，如投保人申报的被_____人年龄不真实，按下列规定处理：
一、被_____人真实年龄不符合本合同约定的年龄限制，_____人可以解除合同，并在扣除手续费后向投保人退还未满期_____费；
二、投保人申报的被_____人年龄不真实，致使投保人的实缴_____费少于应缴_____费，_____人有权更正，并要求投保人补缴_____费及其利息，或在给付_____金时按实收_____费和应缴_____费的比例给付；
三、投保人申报的被_____人年龄不真实，致使投保人实缴_____费多于应缴_____费，_____人将多收的_____费无息退还投保人。
第十二条 被_____人变动
一、投保人因在职人员变动需要加保的，应书面通知_____人，_____人审核同意并收取相应的_____费后，开始承担_____责任。
二、被_____人离职的，_____人对其所负的_____责任自其离职之日起终止，并在扣除手续费后，退还其未满期_____费。
第十三条 地址变更
投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知_____人。投保人未以书面形式通知的，_____人将按本合同注明的最后住所或通讯地址发送有关通知。
第十四条 合同内容的变更
在本合同有效期内，经投保人和_____人协商同意，可以变更本合同的有关内容。变更时由_____人在_____单上批注或者附贴批单，或订立书面协议。
第十五条 投保人解除合同的处理
投保人于本合同成立后，可以书面通知要求解除本合同。
一、自_____人接到解除合同申请书之时起，本合同终止。_____人于收齐所需资料后30日内在扣除手续费后退还未满期_____费。
二、投保人要求解除合同时，应填写解除合同申请书并提供_____合同、缴费凭证及经办人身份证明。
第十六条 争议处理
在本合同履行中，双方发生争议的，应协商解决，经协商未达成协议的，可依达成的合法有效的_____协议通过_____解决。无_____协议或_____协议无效的，可通过诉讼方式解决，管辖法院为_____单签发地人民法院。
第十七条 释义
一、_____人：指中国洋_____公司。
二、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为标准计算的年龄（不足一年不计）。
三、意外伤害：是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被_____人身体受到剧烈伤害的客观事件。
四、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
五、手续费：指每张__________均承担的_____人营业费用及本公司对所承担的_____责任所收取的费用之和。本_____的手续费为所缴_____费的20％。
六、未满期_____费：未满期_____费＝扣除手续费后_____费_________（1－n/12）。其中n为本合同生效月数，不足月的按1个月计算。
七、潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
八、攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
九、武术：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
十、探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。
十一、特技：指马术、杂技、训兽等特殊技能。
十二、艾滋病：指后天性免疫力缺乏综合症。
十三、艾滋病_____：指后天性免疫力缺乏综合症_____。
后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症_____或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病_____。
十四、管制药品：指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括_____品，_____，毒性药品及放射性药品。
十五、全残：指《人身_____残疾程度与_____金给付比例表》第一级所列明的事项。即指下列情事之一：
（一）双目永久完全失明的；
（二）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的；
（三）一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的；
（四）一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；
（五）一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的；
（六）四肢关节机能永久完全丧失的；
（七）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的
（八）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。
全残的鉴定应在治疗结束之后，由_____人指定的医疗机构进行。如果自被_____人遭受意外伤害之日起180日后治疗仍未结束，可按第180日的身体情况进行鉴定。
投保单位团体规模折扣标准
团体规模 100人以下 101－500人 501人－1000人 1001人以上
_____费折扣率 － 2％ 4％ 6％
团体人寿_____（1999年9月）缴费表
（每年每千元_____金额）
单位：元
投保方式 投保年龄 _____费
一类职业 二类职业 三类职业 四类职业
全部投保 统一费率 3.6 5.4 8.1 9.9
部分投保
16-40 1.5 2.5 4.0 5.0
41-50 2.6 3.6 5.1 6.2
51-55 5.8 7.3 9.5 11.0
56-60 10.1 11.8 14.3 16.0
61-65 11.4 13.3 16.1 18.0
注：
1.职业分类按《中国洋_____公司职业分类表》执行。分类表中属拒保范围的团体业务，各分公司可根据实际情况报总公司另行审批。
2.调整幅度为30％。
公司团体人寿保险合同 篇2
保险单编号
NO.：
投保单编号
NO.：
□体检
□免体检
公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。
第一部分
1.被保险人姓名
身份证号码
性别
出生日期
年 月 日
年龄
民族
单身□
已婚□
职业
职业编码
(此内容由本公司人员填写)
住所(如无特别注明，将以此为通讯地址)
邮编
电话号码(宅)
(办)
与投保人关系
2.投保人姓名
身份证号码
性别
出生日期
年 月 日
年龄
民族
单身□
已婚□
职业
职业编码
(此内容由本公司人员填写)
住所(如无特别注明，将以此为通讯地址)
邮编
电话号码(宅)
(办)
3.受益人姓名 身份证号码
性别 年龄
住所 与被保险人关系受益份额
*受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
4.投保险种
5.保险金额(大写)
(￥
)
6.保险份数
份
7.保险期限
年
8.缴费方式
缴
9.缴费期 年10.开始领取年金年龄 岁11.领取方式 领12.领取标准 元
3.红利分派方式
14.保险费
元
15.附加险
保险金额
费率
起保日期
保险期限
份数 保险费
16.保险费合计人民币(大写)
(￥)
17.付款方式
现金□
支票□
自动转账□
第二部分 告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查)
。
投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投
保人”项下的告知事项。
关于被保险人
1.工作单位名称
2.过去二年平均年收入
元。
3.身高厘米;体重公斤
关于投保人
1.工作单位名称
2.过去二年平均年收入
元。
公司团体人寿保险合同 篇3
第一条保险合同的构成
本保险合同(以下简称“本合同”)由保险单及所附条款、投保单、合法有效的声明、批注、附贴批单等投保文件及其他书面文件构成。
第二条投保范围
一、投保人：__________机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人，为其成员向保险人投保本保险，被保险人人数应占其单位在职人员人数的_____%以上且不少于8人。投保时必须经被保险人同意。
二、被保险人：_______________投保时年满16周岁(含16周岁，下同)至65周岁，身体健康、能正常劳动或工作的投保单位在职、在编人员，均可作为本保险的被保险人。
第三条保险责任
在合同有效期内，被保险人因疾病身故或全残，或者自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故或全残，保险人给付保险金额全数，保险人对该被保险人的保险责任终止。
第四条责任免除
因下列情形之一，导致被保险人身故或全残的，保险人不负给付保险金责任：
一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害;
二、被保险人违法、故意犯罪或拒捕;
三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;
四、被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响而发生的意外;
五、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具;
六、被保险人流产、分娩;
七、被保险人因整容、住院或门诊手术导致的事故;
八、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物;
九、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动和活动;
十、被保险人患有艾滋病或感染艾滋病毒(HIV呈阳性)期间所患疾病;
十一、被保险人患先天性、遗传性疾病;
十二、被保险人在投保前已患有的疾病;
十三、因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的;
十四、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱;
十五、核爆炸、核辐射或核污染。
发生上述情形导致保险人对该被保险人的保险责任终止时，保险人在扣除手续费后，退还其未满期保险费。
第五条保险期间
本保险的保险期间为一年，自保险人同意承保、收到保险费并签发保险单的次日零时开始，至本合同列明的终止性保险事件发生时止。
第六条保险金额和保险费
一、本保险的保险金额由本合同双方约定，保险金额一经确定，中途不得变更。
二、本保险保险费按照投保单位的团体规模、被保险人的职业(工种)和年龄确定。期满续保时，保险人根据该投保团体上年度的赔付情况在首年度保险费标准的基础上进行调整。本保险的保险费在投保时一次缴清(具体标准见附表)。
第七条如实告知
订立本合同时，保险人应向投保人明确说明保险条款内容，特别是责任免除条款，并有权就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。
投保人、被保险人故意不履行如实告知义务，保险人有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的保险事故不负给付保险金的责任，并且不退还保险费。
投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保、是否提高保险费率或对保险事故的发生有严重影响的，保险人有权解除本合同，本合同解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金的责任，但可在扣除手续费后，退还未满期保险费。
第八条受益人的指定和变更
被保险人或投保人在订立本合同时，可指定一人或数人为身故保险金的受益人，受益人为数人时，应确定受益顺序和份额，未确定份额的，各受益人按同等份额享有受益权。
被保险人或投保人变更受益人时，需书面通知保险人，由保险人在保险单上批注。投保人在指定和变更受益人时，须经被保险人书面同意。
被保险人身故后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：
一、投保人、被保险人未指定受益人的;
二、受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的;
三、受益人依法丧失受益权或放弃受益权，没有其他受益人的。
第九条保险事故通知
投保人、被保险人或受益人自其知道保险事故发生之日起7日内通知保险人，否则投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、调查等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。
第十条保险金的申请与给付
一、申领各项保险金须凭保险合同、最后一次缴费凭证和申请人的户籍证明或身份证明，并提供以下证明、资料：
(一)身故保险金的申领：
1.由投保人作为申请人填写的保险金给付;
2.公安部门、保险人认可的医疗机构(县、区级以上公立医院，下同)出具的被保险人事故、身故证明书及有关文件;
3.如被保险人宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
4.被保险人的户籍注销证明。
(二)全残保险金的申领：
1.由投保人作为申请人填写的保险金给付申请书;
2.公安部门、保险人认可的医疗机构出具的被保险人事故证明书、全残诊断鉴定书及有关文件。
二、如投保人委托他人申领保险金，还须提供授权及受托人的身份证明等资料。
三、保险人收到保险金给付申请书及上述证明、资料，在确定属于保险责任且与申请人达成给付保险协议后10日内，履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，向申请人发出《拒绝给付保险金》。
四、投保人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年内不行使而消灭。
第十一条年龄确定与错误处理
被保险人的年龄以周岁计算。投保人在申请投保时，应在投保单上填明被保险人的真实年龄，如投保人申报的被保险人年龄不真实，按下列规定处理：
一、被保险人真实年龄不符合本合同约定的年龄限制，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后向投保人退还未满期保险费;
二、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人的实缴保险费少于应缴保险费，保险人有权更正，并要求投保人补缴保险费及其利息，或在给付保险金时按实收保险费和应缴保险费的比例给付;
三、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实缴保险费多于应缴保险费，保险人将多收的保险费无息退还投保人。
第十二条被保险人变动
一、投保人因在职人员变动需要加保的，应书面通知保险人，保险人审核同意并收取相应的保险费后，开始承担保险责任。
二、被保险人离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止，并在扣除手续费后，退还其未满期保险费。
第十三条地址变更
投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未以书面形式通知的，保险人将按本合同注明的最后住所或通讯地址发送有关通知。
第十四条合同内容的变更
在本合同有效期内，经投保人和保险人协商同意，可以变更本合同的有关内容。变更时由保险人在保险单上批注或者附贴批单，或订立书面协议。
第十五条投保人解除合同的处理
投保人于本合同成立后，可以书面通知要求解除本合同。
一、自保险人接到解除合同申请书之时起，本合同终止。保险人于收齐所需资料后30日内在扣除手续费后退还未满期保险费。
二、投保人要求解除合同时，应填写解除合同申请书并提供保险合同、缴费凭证及经办人身份证明。
第十六条争议处理
在本合同履行中，双方发生争议的，应协商解决，经协商未达成协议的，可依达成的合法有效的仲裁协议通过仲裁解决。无仲裁协议或仲裁协议无效的，可通过诉讼方式解决，管辖法院为保险单签发地人民法院。
第十七条释义
一、保险人：__________________公司。
二、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为标准计算的年龄(不足一年不计)。
三、意外伤害：是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。
四、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
五、手续费：指每张保险单平均承担的保险人营业费用及本公司对所承担的保险责任所收取的费用之和。本保险的手续费为所缴保险费的_________%。
六、未满期保险费：未满期保险费=扣除手续费后保险费____(1-n/12)。其中n为本合同生效月数，不足月的按1个月计算。
七、潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
八、攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
九、武术：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
十、探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。
十一、特技：指马术、杂技、训兽等特殊技能。
十二、艾滋病：指后天性免疫力缺乏综合症。
十三、艾滋病病毒：指后天性免疫力缺乏综合症病毒。
后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。
十四、管制药品：指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品，精神药品，毒性药品及放射性药品。
十五、全残：指《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第一级所列明的事项。即指下列情事之一：
(一)双目永久完全失明的;
(二)两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的;
(三)一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的;
(四)一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的;
(五)一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的;
(六)四肢关节机能永久完全丧失的;
(七)咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的
(八)中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。
全残的鉴定应在治疗结束之后，由保险人指定的医疗机构进行。如果自被保险人遭受意外伤害之日起180日后治疗仍未结束，可按第180日的身体情况进行鉴定。
公司团体人寿保险合同 篇4
附加险投保单号码
No：
附加险保险单号码
No：
公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检 □免体检
第一部分
1.主险名称：
主险基础保险金额：
元（￥
）
主险保险单号码：
主险责任起止时间：
2.被保险人姓名： 身份证号码：□□□□□□□□□□性别：
出生日期： 年 月日
年龄：
民族： 未婚□
已婚□
职业：
职业编码：
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
电话号码（宅）：
（办）：
邮编：□□□□□□□
＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
3.投保人姓名： 身份证号码：
□□□性别：
出生日期： 年 月 日
年龄：
民族： 未婚□
已婚□
职业：
职业编码：
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
电话号码（宅）： （办）：
与被保险人关系：
邮编：□□□□□□□
4.受益人姓名
性别
身份证号码
与被保险人关系
受益份额
住所
邮编
联系电话
＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
5.附加险名称
保险金额
交费方式
保险费
（1）意外伤害保险特约
□
（2）附加意外伤害医疗保险特约
□
①意外伤害医疗保险金
□
②意外伤害医疗津贴
□
（3）附加豁免保险费特约
□