物料提升机租赁服务合同 篇1
出租方:(甲方)
承租方:(乙方)
根据《中华人民共和国合同法》有关规定,为了明确出租方和承租方的权利和义务,经双方协商一致签订本合同,就甲方租赁乙方物料提升机的相关事宜达成以下协议:
一、甲方根据乙方所提供的设备名称、规格型号、数量、使用地脚螺栓及基础制作由乙方承担
二、租赁预计期限:________年____月____日至________年____月____日。租赁日期天数为暂估,最终以实际发生天数计算。
三、机械设备租赁价格确定原则、费用组成及结算方法
3.1机械设备租赁价格确定原则:机械设备租赁价格涵盖主体设备,进出场费、按拆及配套服务、设备的检测、售后服务及现场维修。
3.2费用的组成:租赁单价每台:元日,此单价为不含税单价;合同价格限高度为米,超过此高度,增加的一切费用由甲方承担。
3.3费用的支付:
3.3.1租赁设备安装调试完毕后开始使用时正式计取租赁费用。租赁设备进场后,承租方支付设备定金元,定金最终可冲顶租金。
3.3.2租赁费当月结清,否则甲方有权收取使用完毕通知甲方拆除时应提前3天告知,并与甲方办理结算后付清全部租赁费,否则,甲方不予拆除设备并继续收取租赁费直至结清。
四、甲方工作
4.1甲方负责设备基础的技术指导及其辅助工作和相关机械部件的配备。
4.2甲方在机械设备交由乙方使用前,应对设备进行工作性能、安全等全面检查,保证乙方安全、正常使用;并向乙方提供设备验收全部资料,确保乙方在工程使用该设备符合相关管理部门的各项要求。
4.3按双方约定的进场期限提供设备和附件,进行安装和调试(安装、调试甲方必须委托具有相关资质的单位实施)并经验收合格后移交乙方。保证乙方能够按双方约定的时间正常使用。
4.4按照有关约定对进入现场的机械设备进行售后服务,符合项目管理的要求,并按照合同约定定期对设备进行维修和回访,保证正常运转。
4.5甲方人员进入乙方现场应遵守现场规章制度,听从乙方指挥、安排。
4.6根据施工现场的条件和乙方的要求,甲方提供编制物料提升机各项技术资料和安装与拆除方案,负责设备检测、备案。
4.7在合同规定的维修期内,甲方必须及时对所租赁的设备实施修理,接到乙方告知后,甲方维修人员必须尽快赶到现场实施修复。一般机械故障甲方必须于5小时内排除,严重机械故障于24小时之内排除。如排除不了,扣取相应时间租赁费,并承担乙方的相应损失。维修电话:监督电话:来自作文吧 zUOwENbA.net
4.8物料提升机在按拆过程中发生的安全事故责任由甲方承担,并由甲方承担由此给乙方代来的损失(附墙除外)。
五、乙方工作
5.1负责机械设备进场道路畅通,保证机械安装操作所需的工作面。路基、设备基础压实,地基耐力符合机械设备安全要求;
5.2负责现场安全管理和机械操作人员的.安全教育及任务交底。
5.3提供满足现场机械设备所需电源及操作箱至设备卷扬机之间的电缆。
5.4乙方在使用机械设备过程中,严格按照设备有关安全管理规定、操作规程要求使用机械设备,禁止违章操作。
5.5乙方负责协调施工现场各分包单位之间以及各分包单位与乙方在机械设备使用方面的关系。
5.6设备进出场、安拆乙方须人工配合;设备的安装乙方须派现场塔吊给予配合。
5.7操作司机由乙方配备并支付其工资,司机应对设备进行经常性的维修和保养,承担因维护、保养、保卫不到位和违章操作及丢失造成的损失。
六、违约责任
6.1甲方违约责任
6.1.1承担由于设备自身责任(非操作原因)造成施工安全事故所引起的直接经济损失(包括甲方、乙方和任何第三方的经济损失)。
6.1.2承担违反合同第四条甲方工作内容中各项条款对乙方所造成的损失。
6.2乙方违约责任
6.2.1承担违反合同第五条乙方工作内容中各项条款对甲方所造成的损失。
七、安全交底
7.1乙方应就本工程的施工要求向甲方进行书面交底,交底资料由双方签字确认,并作为合同附件。
7.2甲方应对乙方在现场的工作人员进行安全交底,并加强自身安全工作检查,一切由于甲方责任所造成的安全事故,由甲方承担责任和损失。
八、解决争议的办法
双方协商解决,否则可向合同签订地人民法院通过诉讼裁决。
九、合同生效与终止
9.1本合同自双方签字盖章之日起生效。
9.2本合同在双方完成约定工作内容,相关费用结算后即告终止。
十、合同份数
出租方:(盖章)
承租方:(盖章)
代表人:
代表人:
时间:________年____月____日
________年____月____日
物料提升机租赁服务合同 篇2
承租单位(甲方)
出租单位(乙方) 北京均佳机械设备租赁有限公司
根据《中华人民共和国经济合同法》,甲乙双方本着自愿平等协商互利的原则达成以下协议:
一、 工程概况:
工程名称: ,工程地点:
二、 机械设备概况:
因工程需要,甲方租赁乙方单位 SMZ150 型物料机 1 台。物料机使用高度: 30米 ,进厂日期: 甲方通知 。以实际使用数量计算费用。
三、 租金及支付:
1、物料机进出场费,大写: 物料机台班费每月, 租赁费用按月支付,物料机进场后3天内必须应安装完毕,检测合格后开始计算。
2、 结算方式:
物料机安装完验收合格后五日内一次性付清进出场费。甲方在每月实际开机日后五日内结清上月所发生的月租费。不足一月按实际发生的使用天数计算(日租费为月租费的1/30)。甲方不得拖欠乙方租费。
5. 计费方式:
在物料机的租赁计费期间,因气候变化,停电及甲方引起的停工等,月租费不变。
四、 甲方责任与权限“
1. 甲方应按乙方要求平整或拆除现场障碍物。保证物料机顺利进出场。
2. 甲方负责按乙方规定的技术要求压实设备基础,地耐力符合设备要求,安装防雷地线,搭设安装拆除附着用平台及安全防范设施。
3. 物料机基础必须按照物料机厂提供的图纸施工,未按图纸要求施工造成的损失由甲方负责。如需预埋地角,费用由乙方承担。
4. 提供满足现场机械设备所需电源并配备专用电源控制箱。 甲方配备足够的专职操作人员持证上岗,指挥人员应熟悉物料机的技术性能及各种安全使用要求,对设备进行保养维护。
5. 物料机进场后由甲方负责设备的安全保卫工作,如有丢失或损坏由甲方负责赔偿,在使用过程中机械所出现故障,其修理费,配件费由乙方负责。
6. 甲方停租时,必须保证设备正常运转,结构无变形,若有损坏,甲方给予赔偿。
7. 甲方停租时需提前7天通知乙方,出场时付清租金。
五、 违约责任:
1. 乙方必须提供合格的机械设备,否则甲方有权不租此设备,所产生的费用由乙方负责。
2. 甲方须按照承租设备的正常性能和约定用途使用,否则出租方有权收回所租财产,解除合同,由甲方承担违约责任并赔偿乙方损失。
3. 由于甲方原因造成租用财产损失或丢失的,负责修复或赔偿。 甲方由于自身责任造成施工安全事故,所引起的全部经济损失自行承担。
4. 甲方如不按合同规定的付款期限支付乙方租赁费,乙方可在递交结算单15天之后,暂停为甲方服务。停止服务期间台班费照计,且由此造成的一切损失由甲方负责。
5. 合同期间如发生不可抗力,造成合同无法继续履行,由双方协商解决。
六、 合同中未尽事宜由甲乙双方协商解决,如有争议无法调解时可向仲裁机构或法院申诉。
七、 本合同自双方签字盖章之日起生效。
八、 本合同一式两份,双方各执一份。
甲方(盖章): 乙方(盖章):
负责人签字: 负责人签字:
联系电话: 联系电话:
签订日期: 年 月 日 签订日期: 年 月 日
物料提升机租赁服务合同 篇3
甲方:
乙方:
甲方由于工程建设需要向乙方租用物料提升机,本着互惠互利的原则,明确双方的权利和义务,圆满地完成本项目的施工任务,经双方协商,签订本。
第一条:租赁设备及附件的名称、数量、质量及用途
租赁台,安装高度作人员由施工现场委派。
第二条:租赁期限
租赁期暂定为个月,以乙方把设备送至甲方工程所在地并安装调试完毕后与甲方交接之日算至甲方通知乙方退场之日,具体日期按实际发生计算。注:租用期不得少于个月,不足租用期限按个月收取租金。
第三条:租金和租金的支付
1、,设备的每套租金每月每台元。资料检测费元。以上费用税金由方承担。
2、设备的月租金按月支付,月租金在次月七个工作日内付清。进退场费用由乙方把设备送至甲方工地之日起一周内一次性付清。进退场时间按甲方指定;如逾期不能支付,按每天3收取滞纳金。
第四条:机械设备交接验收
设备进场:乙方必须提供合格设备进场,提升机必须具备断绳保护装置,上、下极限位装置,吊篮必须有可靠地机出料口安全门,地面入口处有自落式防护门。由乙方安排专职人员搭设,并向甲方提供特种作业人员特种作业证备案,搭设过程安全管理由乙方负责。搭设完成后,由甲方人员验收,合格后由甲方签字认可并开始计费。
施工过程中乙方应按甲方要求加节,并安装附墙,拆除前,临时附墙装置也由乙方负责。设备退场:按甲方指定日期由乙方进行验收,整机移交,由乙方派专职人员拆除,拆除过程安全管理由乙方负责。
第五条:双方责任和义务
1、乙方进场机械设备认真按照《机械设备租赁管理办法》质量体系、《设备管理程序》和建设部59-99安全检查标准,确保设备安全运转,并且负责日常对设备进行检查、维修和保养。
2、甲方必须按照企业机械设备工作标准和建设部59-99标准,对设备进行规范作业,不准设备超负荷带病运转,禁止违章操作,确保设备安全生产;发现故障及时通知乙方,乙方应立即派人检修,无故拖延造成甲方工期损失,乙方应进行赔偿。做好操作人员的安全教育工作。
3、甲方应主动配合乙方做好设备维修保养工作,如实提供设备运转台班时间和故障情况。
4、甲方必须负责保证乙方设备完整,不准将设备转租借用另方。
5、标化工程由甲方负责,乙方配合甲方工作。
6、操作人员必须持证上岗,严禁无证人员上岗。
7、护墙拉杆所用钢管、扣件由甲方提供,安全网、安全棚及各种围护由甲方自行解决。
第六条:其它经济责任
1、在租赁期自然损坏由乙方负责调换维修,租赁期间甲方因保管不善发生设备遗失,无证违章操作、设备人为损坏等一切事项,由甲方负全责。
2、乙方预收甲方租用本合同设备押金每套乙方并乙方验收后,乙方即归还甲方押金。
3、甲方未按合同付款,乙方有权停用或拆回提升机,因此双方所引发的各种误工费用及一切事宜由甲方负全部责任。
第七条:如发生安全事故,由上级主管部门分清责任,甲、乙双方各负其责。
第八条:其它事项
1、本租赁合同未尽事宜,双方共同协商解决。
2、本合同未详之处或因违约发生纠纷,双方协商解决。如双方协商不成,由乙方所在地通过诉讼解决。
3、本合同一式二份,甲乙双方各执一份。经双方签字盖章后,本合同即可生效,机械退场结清账款后本合同即失效。
甲方:_________乙方:_________
法定代表人:_________法定代表人:_________
________年____月____日________年____月____日
物料提升机租赁
出租方:
承租方:
根据《中华人民共和国民法典》及有关规定,为明确甲乙双方的权利义务关系,经双方协商一致,签订本合同。
一、井架物料提升机概况
1.井架物料提升机型号:规格:
2.制造厂家:生产日期:
3.生产许可证号:合格证号:
4.主要技术参数:
5.一视频二联动:
6.租赁数量:
7.安装高度:
二、井架物料提升机使用地点及工程名称:
三、租用的租期:约定租期暂定为个月,甲方书面通知井架物料提升机可以使用之日起至乙方书面通知退租之日止计算租期,如使用时间超过约定租期,按实际租用时间计算租金。
四、租金和租金交纳期限
1.租金元台
2.支付方式:
五、井架物料提升机进退场与履约保证金
1.进退场费人民币元台。
2.井架物料提升机进退场费用付款:
六、出租方与承租方的变更
1.在租赁期间,甲方如将出租财产所有权转给
第三方,不必征求乙方同意,但应告知乙方所有权转移的情况。出租财产所有权取得方即成为本合同的当然出租方,享有原出租方享有的权利,承担原出租方承担的义务。
2.承租方如因工作需要,将租用财产转让给
第三方承租使用,必须事先征得出租方的同意。
3.未经甲方同意,乙方不得对井架物料提升机进行拆装,不得转移使用,也不得抵押给
第三方。
七、甲方权利和义务
1.根据乙方提供的建筑资料,编制拆装方案,报乙方和监理审批。提供井架物料提升机的基础资料和图纸,协助乙方预埋地脚螺栓。所用螺栓应符合使用的规定要求。
2.按乙方的要求,于________年____月____日进场安装,按井架物料提升机的各项安全规范要求装拆井架物料提升机和加高附墙,承担井架物料提升机装拆和顶升附墙过程中引发的安全责任。
3.甲方提供的井架物料提升机是符合国家有关质量及其标准、性能良好的井架物料提升机。承担由于井架物料提升机自身质量问题和安装质量问题而引发的安全责任,并负责井架物料提升机的维修和配件的费用。
4.出示单位安装资格证和上岗人员资格证。安装、拆卸前负责当地主管部门办理安装、拆卸备案。安装自检合格后,向起重设备检测机构申报办理检测直到取得合格证。从安装之日起7天内完成井架物料提升机的检测、使用备案等验收手续,向乙方移交该井架物料提升机验收资料。
5.提供具有操作证的操作人员,负责对操作人员进行安全技术交底,并进行政治、技术、业务教育,遵守工地的,积极配合乙方的工作安排,做好井架物料提升机日常保养,提供全天候优质服务,承担由于司机操作引起的安全责任。相关记录交乙方备案。
6.上级或单位安全文明施工检查时因甲方提供的井架物料提升机造成乙方受处罚的,责任由甲方承担。
7.对提供的井架物料提升机进行定期的安全检查和维修保养,并在次月____日前把上月安全检查和维修保养记录交乙方备案。
8.井架物料提升机进场前做好维护保养,保证井架物料提升机完好,把相应记录交乙方备案。
9.负责井架物料提升机在使用中的维修保养,并负责相应配件。井架物料提升机在使用中出现故障,在2小时内派人到位修理,不得以任何理由延修或拒修。
10.确保井架物料提升机符合一视频二联动要求:
物料提升机必须具备可视频监控系统。司机通过视频监控系统能清楚看到操作者进料和出料。
停靠装置必须与吊篮安全门联动,吊篮安全门提起时停靠装置启动。
楼层卸料平台防护门必须与卷扬机联动,防护门未关闭到位卷扬机无法工作,防护门未关闭到位卷扬机无法工作,该楼层的警示灯同时亮起。
1
1.井架物料提升机安装、拆卸、顶升附墙配备充足的管理技术人员、安全员、装拆人员,起重作业人员配备:安装、技术、安全负责人1~2名,安装人员3~4名,起重指挥1~2人,电工1人,起重井架物料提升机操作工1人,所有作业人员持证上岗,每天上岗有签到,报乙方监督。负责对装拆、顶升附墙作业人员进行安全技术交底,安装过程、安全技术交底都必须有影像记录,交乙方备案。
1
2.井架物料提升机每次顶升附墙,对装拆人员进行安全技术交底,持证上岗,作业完毕进行顶升附墙验收,把影像记录、验收资料报乙方备案。
1
3.安装前交伍仟元给乙方主管部门,作为履行合同的安全押金。
物料提升机租赁合同范本
甲方:
乙方:
经甲、乙协商同意,甲方租赁乙方龙门提升机在建筑工地使用,有关事宜达成如下协议:
一、甲方租赁乙方提升机台,租赁期为,月租金为元台,设备进出场,以及提升机安装、拆卸费用为元台,乙方将提升机送货到工地后,甲方即付伍仟元整给乙方,以后
第二个月开始每月收取月租金。本月内若不付租金,则设备不能使用,具体租赁总费用到期后多退少补。
二、乙方对所租赁设备的质量负责人,若有机械设备出现问题,乙方则及时加以解决,但不负设备维修时间的误工损失费用。
三、所租赁的设备在工地被人为损坏或偷盗则由甲方照价赔偿。
四、甲方负责提升机的基础施工。
五、提升机安装、拆卸费用中包含视频、摄像头及线路检测、备案费用及其他所有费用。
六、本合同经甲、乙双方签字生效,合同一式两份。
甲方:_________乙方:_________
法定代表人:_________法定代表人:_________
________年____月____日________年____月____日
物料提升机租赁合同范本
出租方:
承租方:
根据《中华人民共和国民法典》有关规定,为了明确出租方和承租方的权利和义务,经双方协商一致签订本合同,就甲方租赁乙方物料提升机的相关事宜达成以下协议:
一、甲方根据乙方所提供的设备名称、规格型号、数量、使用地点、使地脚螺栓及基础制作由乙方承担
二、租赁预计期限:________年____月____日至________年____月____日,租赁日期天数为暂估,最终以实际发生天数计算。
三、机械设备租赁价格确定原则、费用组成及结算方法
3.1机械设备租赁价格确定原则:机械设备租赁价格涵盖主体设备,进出场费、按拆及配套服务、设备的检测、售后服务及现场维修。
3.2费用的组成:日,此单价为不含税单价;合同价格限高度为超过此高度,增加的一切费用由甲方承担。
3.3费用的支付:
3.
3.1租赁设备安装调试完毕后开始使用时正式计取租赁费用。
3.
3.2租赁费当月结清,否则甲方有权收取5%的违约金或停机。乙方使用完毕通知甲方拆除时应提前3天告知,并与甲方办理结算后付清全部租赁费,否则,甲方不予拆除设备并继续收取租赁费直至结清。
四、甲方工作
4.1甲方负责设备基础的技术指导及其辅助工作和相关机械部件的配备。
4.2甲方在机械设备交由乙方使用前,应对设备进行工作性能、安全等全面检查,保证乙方安全、正常使用;并向乙方提供设备验收全部资料,确保乙方在工程使用该设备符合相关管理部门的各项要求。
4.3按双方约定的进场期限提供设备和附件,进行安装和调试并经验收合格后移交乙方。保证乙方能够按双方约定的时间正常使用。
4.4按照有关约定对进入现场的机械设备进行售后服务,符合项目管理的要求,并按照合同约定定期对设备进行维修和回访,保证正常运转。
4.5甲方人员进入乙方现场应遵守现场规章制度,听从乙方指挥、安排。
4.6根据施工现场的条件和乙方的要求,甲方提供编制物料提升机各项技术资料和安装与拆除方案,负责设备检测、备案。
4.7在合同规定的维修期内,甲方必须及时对所租赁的设备实施修理,接到乙方告知后,甲方维修人员必须尽快赶到现场实施修复。一般机械故障甲方必须于5小时内排除,严重机械故障于24小时之内排除。如排除不了,扣取相应时间租赁费,并承担乙方的相应损失。
4.8物料提升机在按拆过程中发生的安全事故责任由甲方承担,并由甲方承担由此给乙方代来的损失。
五、乙方工作
5.1负责机械设备进场道路畅通,保证机械安装操作所需的工作面。路基、设备基础压实,地基耐力符合机械设备安全要求;
5.2负责现场安全管理和机械操作人员的安全教育及任务交底。
5.3提供满足现场机械设备所需电源及操作箱至设备卷扬机之间的电缆。
5.4乙方在使用机械设备过程中,严格按照设备有关安全管理规定、操作规程要求使用机械设备,禁止违章操作。
5.5乙方负责协调施工现场各分包单位之间以及各分包单位与乙方在机械设备使用方面的关系。
5.6设备进出场、安拆乙方须人工配合;设备的安装乙方须派现场塔吊给予配合。
5.7操作司机由乙方配备并支付其工资,司机应对设备进行经常性的维修和保养,承担因维护、保养、保卫不到位和违章操作及丢失造成的损失。
六、违约责任
6.1甲方违约责任
6.
1.1承担由于设备自身责任造成施工安全事故所引起的直接经济损失。
6.
1.2承担违反合同
第四条甲方工作内容中各项条款对乙方所造成的损失。
6.2乙方违约责任
6.
2.1承担违反合同
第五条乙方工作内容中各项条款对甲方所造成的损失。
七、安全交底
7.1乙方应就本工程的施工要求向甲方进行书面交底,交底资料由双方签字确认,并作为合同附件。
7.2甲方应对乙方在现场的工作人员进行安全交底,并加强自身安全工作检查,一切由于甲方责任所造成的安全事故,由甲方承担责任和损失。
八、解决争议的办法
双方协商解决,否则可向合同签订地人民法院通过诉讼裁决。
九、合同生效与终止
9.1本合同自双方签字盖章之日起生效。
9.2本合同在双方完成约定工作内容,相关费用结算后即告终止。
十、合同份数
甲方:_________乙方:_________
法定代表人:_________法定代表人:_________
________年____月____日________年____月____日
物料提升机租赁合同范本
甲方:
乙方:
甲方由于工程建设需要向乙方租用物料提升机,本着互惠互利的原则,明确双方的权利和义务,圆满地完成本项目的施工任务,经双方协商,签订本租赁合同。
第一条:租赁设备及附件的名称、数量、质量及用途
租赁台,安装高度作人员由施工现场委派。
第二条:租赁期限
租赁期暂定为个月,以乙方把设备送至甲方工程所在地并安装调试完毕后与甲方交接之日算至甲方通知乙方退场之日,具体日期按实际发生计算。注:租用期不得少于个月,不足租用期限按个月收取租金。
第三条:租金和租金的支付
1、,设备的每套租金每月每台元。资料检测费元。以上费用税金由方承担。
2、设备的月租金按月支付,月租金在次月七个工作日内付清。进退场费用由乙方把设备送至甲方工地之日起一周内一次性付清。进退场时间按甲方指定;如逾期不能支付,按每天3收取滞纳金。
第四条:机械设备交接验收
设备进场:乙方必须提供合格设备进场,提升机必须具备断绳保护装置,上、下极限位装置,吊篮必须有可靠地机出料口安全门,地面入口处有自落式防护门。由乙方安排专职人员搭设,并向甲方提供特种作业人员特种作业证备案,搭设过程安全管理由乙方负责。搭设完成后,由甲方人员验收,合格后由甲方签字认可并开始计费。施工过程中乙方应按甲方要求加节,并安装附墙,拆除前,临时附墙装置也由乙方负责。设备退场:按甲方指定日期由乙方进行验收,整机移交,由乙方派专职人员拆除,拆除过程安全管理由乙方负责。
第五条:双方责任和义务
1、乙方进场机械设备认真按照《机械设备租赁管理办法》质量体系、《设备管理程序》和建设部59-99安全检查标准,确保设备安全运转,并且负责日常对设备进行检查、维修和保养。
2、甲方必须按照企业机械设备工作标准和建设部59-99标准,对设备进行规范作业,不准设备超负荷带病运转,禁止违章操作,确保设备安全生产;发现故障及时通知乙方,乙方应立即派人检修,无故拖延造成甲方工期损失,乙方应进行赔偿。做好操作人员的安全教育工作。
3、甲方应主动配合乙方做好设备维修保养工作,如实提供设备运转台班时间和故障情况。
4、甲方必须负责保证乙方设备完整,不准将设备转租借用另方。
5、标化工程由甲方负责,乙方配合甲方工作。
6、操作人员必须持证上岗,严禁无证人员上岗。
7、护墙拉杆所用钢管、扣件由甲方提供,安全网、安全棚及各种围护由甲方自行解决。
第六条:其它经济责任
1、在租赁期自然损坏由乙方负责调换维修,租赁期间甲方因保管不善发生设备遗失,无证违章操作、设备人为损坏等一切事项,由甲方负全责。
2、乙方预收甲方租用本合同设备押金每套乙方并乙方验收后,乙方即归还甲方押金。
3、甲方未按合同付款,乙方有权停用或拆回提升机,因此双方所引发的各种误工费用及一切事宜由甲方负全部责任。
第七条:如发生安全事故,由上级主管部门分清责任,甲、乙双方各负其责。
第八条:其它事项
1、本租赁合同未尽事宜,双方共同协商解决。
2、本合同未详之处或因违约发生纠纷,双方协商解决。如双方协商不成,由乙方所在地通过诉讼解决。
3、本合同一式二份,甲乙双方各执一份。经双方签字盖章后,本合同即可生效,机械退场结清账款后本合同即失效。
甲方:_________乙方:_________
法定代表人:_________法定代表人:_________
________年____月____日________年____月____日