医疗保障局全年工作总结和工作计划 篇1
今年以来，__市医保局坚持以____思想为指导，认真落实省委、市委全会精神和市政府、省医保局部署要求，着眼全市经济社会发展大局，以更好实现让群众“看好病、少花钱、少跑腿”为工作目标，统筹处理医保改革、发展、稳定的关系，兼顾医保、医院、患者的利益，着力推动医疗保障各项重点工作和改革发展任务取得新成效。
一、20__年重点工作完成情况及成效
（一）落实医保政策，稳步提升待遇保障水平
一是医保基金有序运行。截止20__年10月底，全市职工基本医疗保险基金收入36。15亿元，基金支出33。85亿元，当年结余2。3亿元，累计结余72。1亿元；城乡居民基本医疗保险基金收入16。25亿元，基金支出17。94亿元，当年结余-1。69亿元，累计结余基金1。79亿元。
二是20__年全民参保工作深入推动。推进落实城乡居民“缴费即参保”服务模式，应用全民参保数据库，加强定期调度、一线督导，分解任务、压实责任，多措并举推进参保工作。至20__年征缴期结束，我市常住人口（309。81万人）参保率95。98%；困难人群121427人，100%参保。
三是全市统一的医疗救助政策全面落实。落实《关于健全完善医疗救助制度的实施意见》，截至20__年10月底，全市脱贫人口和防贫监测对象共享受医疗保障救助待遇210407人次，医疗总费用28173。94万元，基本医疗基金支出17176。53万元，大病保险支出1093。94万元，医疗救助支出4297。95万元，全市定点医疗机构“一站式”即时结算平稳运行。
四是有效衔接乡村振兴战略。严格落实脱贫人口、防贫监测对象基本医疗保险动参保分类资助政策，按照乡村振兴部门提供的名单进行动态纳入参保范围及时享受医保待遇，强化因病返贫致贫监测预警，对脱贫人口和非贫困人口医疗费用信息进行动态监测，截至20__年10月底，全市达到医保防贫监测预警标准18418人，符合条件享受待遇147人，待遇支出1007。69万元。
（二）推动医保改革，有力提升服务保障效能
一是统筹推进DIP支付方式改革。6月底，完成了20__年度定点医疗机构DIP清算工作，职工年度清算额度10。29亿元，城乡居民年度清算额度11。30亿元。7月份，切换到国家平台实现了全市DIP定点医疗机构月预结算实际付费，实现了开展住院服务的定点医疗机构DIP付费全覆盖，住院病种覆盖率94%，医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出占比为75%，提前完成了省局部署的医保支付方式改革年度任务。通过月预结算实际付费，我市住院医疗费用呈稳步下降趋势，城镇职工医保住院例均费用从年初的12066。39元下降到8月份的10633。12元，例均下降1433。27元，下降幅度为11。88%。城乡居民医保住院例均费用从年初的8483。85元，下降到8月份的7787。42元，例均下降696。43元，下降幅度为8。21%。
二是强力推进日间病房付费管理。印发了《__市基层医疗机构日间病房付费管理实施方案》，进一步完善了日间病房管理，保障对象范围扩大为我市参保的职工和城乡居民；2个病种可合并治疗的，在较高病种定额基础上增加300元作为合并症治疗定额。实施“三扩大、三不准、三规范”，不断完善日间病房管理，其中三扩大：扩大日间病房病种数；扩大日间病房医疗机构范围；扩大日间病房受益人群。三不准：不准人为诊断升级；不准增加病人的自付费用；不准降低服务质量。三规范：规范病种指征；规范临床路径；规范基金监管。目前，日间病房已服务患者22000余人次，人均节省医保基金支出约1198元，进一步方便了参保患者就近就医，减轻经济负担，提高了医保资金保障效能。6月30日，我局推行的“日间病房”医疗服务新模式经验，在《__改革动态》第24期（总第__期）发表。
三是创新开展日间诊疗试点。选定市第四医院开展日间诊疗试点，探索符合本地情况的特色日间诊疗模式，在工作流程、规章制度、医保支付等方面为病情稳定的肿瘤病人康复治疗提供方便快捷医保服务。日间诊疗病房开诊至今共收治患者807人次，医疗总费用270。68万元，日间诊疗模式减免床位费、减少了大型检查费用，试点以来共节省医疗费用120。5万元，减少了患者的治疗时间，提高了诊治效率，进一步减轻了患者经济负担。
四是探索推进“自助药房”服务功能。在我市11家定点医疗机构开展谈判药“自助药房”的基础上，在__市民中心、火车站、乡镇卫生院、社区等场所新增设了4处“自助药房”，通过电子处方流转，实现220余种门诊慢（特）病、50余种日常常用药品的一站式购药结算，进一步满足了我市患者就近购买慢性病、日常药品用药需求，有效保障了来秦游客常用药品的使用。来自作文吧 zUOwENbA.net
（三）强化监督管理，进一步夯实发展基础
一是严把基金安全。聚焦20__年以来住院人次和住院费用较大增长现象，以不符合标准收入院、分解住院、挂床住院、诱导住院、过度诊疗等违法违规行为为治理重点，通过“线上”大数据筛查分析与“线下”现场检查相结合的形式，将规范收治诊疗行为与定点医疗机构全面排查、飞行检查、提高实际报销比例等工作一体推进。通过专项治理，全市20__年1-8月份月平均住院人次为47317人次，9-10月份月平均住院人次为44964人次，平均月住院人次降低了2353人次，取得了积极成效。开展打击欺诈骗保专项治理，截至10月底，共现场检查定点医疗机构445家，药店820家，查处违规基金1970。37万元。
二是规范集中带量采购行为。跟进落实国家、省组织的药品耗材集中带量采购工作，今年以来，跟进完成了10个批次药品和医用耗材（242种药品、73类医用耗材）的落地执行工作，第一时间落实中选结果，让人民群众使用质优价宜的药品耗材。落实集采结余留用政策。优化了集采产品医保资金结余留用测算程序，细化测算考核方式方法，加强定期考核，督促定点医疗机构合理优先使用中选药品，提升医保基金使用效率，确保我市结余留用工作更加规范化、精细化、导向化。今年以来，共返还医疗机构集采结余留用奖励资金2223。22万元。
三是加强医疗服务价格管理。完成了对我市县及基层医疗机构医疗服务项目价格监测评估工作，经评估，通用型项目（诊察、护理、床位等项目）价格调整达到启动条件，根据评估结果，拟定了调价方案，按照调价流程稳步推进价格调整工作。开展口腔种植医疗价格专项治理。建立口腔种植价格异常警示制度，在局官网开设“口腔种植专项治理”专栏，为患者提供就医指引。开展跟踪调查，我市参与口腔种植采购的37家民营医疗机构全部实行医疗服务、种植体、牙冠分开收费，单颗常规种植牙总费用从普遍万元以上降到5000—7000元。
四是推进医保经办服务标准化规范化建设。加强定点医药机构协议管理，完善我市的补充协议，完成了全市定点医药机构新医保服务协议签订工作，规范定点医药机构医保服务行为，提高精细化管理水平。推进经办业务标准化暨内部控制建设。对市本级全部经办业务事项进行梳理，修改、完善相关流程和制度，现已完成《医保经办服务操作规程》初稿，明确了各项医保经办业务的系统操作步骤、流程、审批权限、内部控制风险点、归档材料等内容，从组织架构、业务运行、基金财务、信息系统和内控监督检查五个方面对医保经办业务进行全方位标准化设计，以达到提高经办工作效率，提升管理水平，提高服务对象满意度的效果。强化经办队伍建设，开展业务学习培训，开展医保经办系统练兵比武活动，举办了市本级示范赛，全面提升医保经办队伍综合素质和服务能力。
二、存在问题及原因
一是深化医疗保障制度建设发展还不够平衡，发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能服务全市群众的时效性不足，在普通门诊统筹报销额度还不能更好满足参保职工在门诊就医购药的待遇保障需求。
二是推进“三医联动”改革仍需持续加力，DIP支付方式改革已进入实际结算阶段，运用DIP方式加强经办、付费、管理方面的制度机制仍需进一步健全完善。药品和医用耗材集采持续跟进落实，对于集采行为的规范化管理、结余留用资金的考核等工作仍待加强。
三是基金监管形势依然严峻复杂，随着我市持续开展打击欺诈骗保专项治理，欺诈骗保问题高发、频发的现象得到有效遏制，但通过常规实地检查、医保系统智能审核、国家省疑点数据核查等多种检查方式，仍发现定点医疗机构还不同程度存在不合理用药、不合理收费等违反医保规定的行为，打击违规行为的监管力度还有待提高。打击欺诈骗保的形势还很严峻，维护基金安全任重道远。
四是基层医保公共服务能力有差距，基层经办力量相对薄弱，管理服务水平与标准化规范化建设还有差距，经办服务的便利化智能化水平与群众日益增长的便捷化新需求存在差距。
三、20__年工作安排
20__年，市医保局将全面贯彻____思想，坚持稳中求进工作总基调，以深化医疗保障制度改革为主线，以更好实现让群众“看好病、少花钱、少跑腿”为目标，统筹医保发展和安全，积极改革创新促进医保、医疗、医药协同治理，强化监督管理维护基金安全，优化经办服务管理推进医保服务提质增效，着力补短板、强弱项、固底板、扬优势，持续推进全市医疗保障高质量发展取得新进展、新突破。
（一）优化政策供给，调整职工门诊待遇。按照省医保局关于常态化做好职工医保门诊共济保障改革风险化解工作的通知精神，结合我市基金可承受能力实际，对我市门诊保障待遇调整进行研究测算，进一步调整提高职工门诊待遇水平。
（二）推进参保扩面，扎实推动全民参保。加强税务、民政、乡村振兴部门的数据衔接，打牢参保宣传动员、参保登记打牢数据基础。督促做好困难人群、重残、大学生、中小学生（含幼儿园）等各类群体参保工作，巩固提高全民参保覆盖率，到20__年征缴期结束，脱贫人口、特困人员、低保对象、易返贫致贫户等农村低收入人口参保率达到99%，全市总体参保率达到95%以上。
（三）实施医保DIP支付方式改革，进一步建立高效管用的医保支付机制。完善《区域点数法总额预算和按病种分值付费经办规程》、《特例单议机制》等相关配套政策。常态化做好医保结算清单质控工作，引导医疗机构优化内部管理激励约束机制，提高基金的使用效率。
（四）加强医保基金监管，维护基金安全。开展医疗领域腐败问题集中整治相关工作，深化医保基金监管的系统治理，进一步形成高压态势。按照国家、省部署，做好打击欺诈骗保专项治理。加强医疗保障基金使用常态化监管，推进飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督5个方面监督监管常态化。
（五）加强指导规范，落实药品和医用耗材集中采购工作。指导公立医疗机构按规定规范采购，加强对线下采购、高价采购、拖欠货款等行为的监测、通报和约谈提醒，将相关违规行为纳入带量采购医保资金结余留用等工作进行考核。完成到期批次药品耗材集采结余留用考核测算资金拨付等相关工作。
（六）强化医疗服务价格管理，做好价格评估和动态调整。依据我市县及基层医疗机构医疗服务项目价格监测评估，完成县级及以下公立医疗机构医疗服务项目价格调整工作。
（七）加强精细化管理，提高门诊慢性病管理服务质量。建立完善门诊慢特病监管知识库、监管规则，严格申报评定和审核认定。加强线上复核，对门诊慢特病初审评定合格通过的人员进行线上复核。
（八）加强经办管理，提升管理效能和经办服务效率。聚焦医保经办管理服务制度建设，推进医保经办标准化建设，编制《内部控制手册》。聚焦政务服务事项落地落实，推动乡镇、社区经办网点的覆盖率。深化“互联网+政务服务”改革，提高政务事项线上办效能，满足群众医保办事需求。聚焦督查审计及群众诉求，加强作风行建建设，加强内控审计，开展经办系统练兵比武，提高群众满意度。
医疗保障局全年工作总结和工作计划 篇2
20__年以来，市医保局在市委、市政府的坚强领导和上级主管部门的精心指导下，围绕“全覆盖、保基本、多层次、可持续”目标，充分发挥医保服务保障职能，努力让更多医保“民生之盼”变为民生之赞，用心用情用力绘就医疗保障事业发展改革民生画卷。
一、20__年工作完成情况
（一）坚持以制度为基，持续织密多层次医疗保障网提高群众幸福感
1、基本医疗保险参保情况（含生育保险）。截至11月底，20__年我市城镇职工参保63802人；城乡居民参保456620人，城乡居民参保率为98。03%；基本医疗保险总参保520422人，参保覆盖率达98。74%，高于95%的目标任务。生育保险参保34292人，比上年增加1061人，增长3。19%。截止12月18日，20__年全市城乡居民参保率达83。14%。
2、医保基金收支情况。截止11月底，全市职工医保基金（含生育保险）收入19474。4万元，支出19304。46万元，基金当年结余169。94万元，累计结余44125。68万元，统筹基金可支付月数14。2个月；城乡居民医保基金收入38325。66万元，支出44042。7万元，基金当年结余-5717。04万元，累计结余45953。72万元，可支付月数为11。5个月。总体来讲，我市医保基金运行依然稳健。
3、医保信息化建设情况。截至11月底，跨省异地就医住院直接结算率为81。29%，医保电子凭证激活人数为43。50万人，激活率为83。55%，医保电子凭证结算率为49。52%。__市人民医院电子处方流转平台改造接入已基本完成，预计20__年初可正常运行。
4、医保巩固脱贫攻坚成果情况。截止11月底，全市16003人脱贫人口全部参加基本医疗保障，参保率100%；1452人三类监测对象全部参加基本医疗保险，参保率100%；二是落实防返贫致贫监测数据准时推送。做好因病返贫致贫风险监测，及时进行数据比对，向乡村振兴局和乡镇推送因病返贫致贫监测数据8049条；三是三重保障及时落实。脱贫人口住院累计3404人次，医疗总费用2966。35万元，报销2495。53万元，实际报销比84。13%；三类监测对象住院累计501人次，医疗总费用578。35万元，报销464。09万元，实际报销比80。24%。
（二）坚持以利民为本，加快提升服务质效促进医保公共服务便捷省心
为深入贯彻以人民为中心的服务理念，深入推进医保领域“放管服”改革，我局积极加强医保政务服务规范化标准化和信息化建设，为人民群众提供安全、便捷、高效、满意的医保政务服务。一是多措并举做好20__年参保工作。明确参保目标，压实参保责任。以上年度参保缴费人数及中断参保人数作为底数，将参保任务分解到乡镇（街道、场）。开展帮办代办服务，充分发挥乡镇、村基层医保经办服务体系效能，组织医保工作人员进村入户、宣传医保参保政策，对资助参保对象、年老体弱、行动不便、不会使用智能手机等人群，主动上门服务，帮助代办；对在外务工人员，通过电话或微信等方式“一对一”联系，耐心细致讲解医保参保政策，指导群众线上参保缴费。联合中小学校、幼儿园开展“小手拉大手”活动，推动在校中小学生缴费参保，上门入企动员企业为员工购买医保，通过精细化、精准化的服务，解决医保缴费实际问题，确保惠民政策落实全覆盖、无遗漏，做到应参尽参、应保尽保。截至12月17日，__市参保人数37。83万人，参保率83。14%。二是强化参保宣传培训。20__年对全市医保经办工作人员开展业务培训十余次，内容涉及参保缴费、村村通、门诊共济、电子凭证、经办服务等；充分利用电子滚动屏、微信群、“__发布”公众号等平台全方位、多渠道、零死角宣传医保政策，以进菜市场、村社区广场、上门宣传等多种方式开展宣传，20__年发放宣传折页4万余份，海报1000张，悬挂横幅800余条，大大提高提高医保政策知晓率，营造全社会关注医保、了解医保、理解医保的良好氛围，推进医保政策更好地落地惠民。三是提升医保公共服务水平。落实医保服务“一窗综合”受理和医保服务事项清单制，简化办事流程和材料，完善“错时延时预约”工作机制，实行全年365天医保服务窗口不打烊。推广网上网下便捷服务措施，改善群众服务体验。异地就医业务推行“掌上办”，让信息多跑路，群众少跑路，实现参保人办事“一次不跑”。四是落实“省内就医无异地”政策。自20__年4月1日起取消省内异地就医备案手续，__参保群众在省内医保定点医疗机构就医能够享受与本地居民同等的医保待遇，大大方便了异地就医群众。
（三）坚持以改革为要，协同高效推进三医协同发展和治理释放惠民医保红利
一是逐步落实医保支付政策，提高群众医保待遇。落实增加慢性病病种政策由32种增加到35种，医保支付范围不断扩大，参保人的受益程度逐步提升。二是稳步落实职工基本医疗保险门诊共济保障机制。全面推行职工门诊共济制度，所有定点医疗机构均开通职工门诊统筹结算，截止到十月底，市内48家定点零售药店开通门诊统筹结算，共有218369人次参保职工享受门诊共济保障，定点医药机构职工门诊统筹支付2098。24万元。三是全面推进按病种分值付费（DIP）工作。整合医审、病案、信息等专家组成工作专班，强化医疗机构规范化管理，督促定点医疗机构加强内部管理，严格执行国家和省的诊疗技术规范，抓好信息系统接口改造，规范医保结算清单上传，确保真实、及时、规范、完整填写住院病案首页信息，为市级提数和预决算提供优质的数据质量。当前正按照宜春统一部署，稳步推进DIP月结算清算和专项检查工作。四是全面深化药品和耗材的集中带量采购制度改革。积极组织开展药品和医用集采工作。截至10月底，我市采购集采药品和耗材资金3930。79万元，药品平均降幅59。84%，节约医保资金6568。83万元，其中冠脉支架集采工作成效最为显著，降幅达93%。同时，积极落实药品带量采购工作考核激励机制，及时将结余留用奖励金分配给各参与集采的公立医院。
（四）坚持以基金安全为底线，全面加大监管力度坚决守好人民群众“救命钱”
始终坚持以人民为中心的思想，把维护基金安全作为首要政治任务，不断创新监管方式方法，打出“线上+线下”“专业监管+社会监督”相结合的基金监管“组合拳”，实现由“事后监管”向“事前预警”和“事中干预”的监管前移，初步形成了“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金监管格局。截止11月，我市共处理定点医药机构违法违规行为326家次，其中取消医保定点7家，行政处罚4家，追回资金33家，限期整改33家次，约谈326家，曝光案例12例，追回违规医保基金110。39万元，其中通过线上智能监测追回9。48万元，行政处罚93。41万元，累计处理金额206。03万元，不含线下审核拒付61。78万元，牢牢守护百姓的“看病钱”“救命钱”。
（五）坚持以党的建设为引领，深入推进医药领域反腐专项整治工作凝聚组织强大合力
结合主题教育和巡察整改工作，持续加强学习____思想，深入学习贯彻党的__大精神和____视察__的重要讲话精神，以学铸魂、以学增智、以学正风、以学促干，扎实有力推动党的__大精神在医保系统落地生根，提升群众医保获得感。局党组切实履行党建主体责任和“一岗双责”，制定《20__年市医保局党的建设工作要点》、《市医保局党建责任清单》和《市医保局医药领域反腐专项整治工作方案》，持续加强局机关党组织标准化建设，将党建工作融入医保业务工作，强化党员监督管理，构建“党建+医保”工作机制。扎实开展医药领域反腐专项治理、党风廉政和主题教育等工作，引导全体干部职工加强政治理论学习，树牢“清廉、高效、务实、为民”的服务理念，重视和加强对全体干部职工的廉政教育和医保政策全员培训工作，加强医保内控风险防控和医保领域反腐工作。
二、存在问题
基金透支“穿底”风险日趋严峻。随着城乡居民医保征缴政策的调整，造成群众参保意愿下降，加上重复参保人员的清理，城乡居民参保人数逐年减少，医保基金收入相应减少。同时，医保目录的调整，异地就医直补、省内无异地和职工门诊共济政策等惠民政策的逐步推行，使医保基金的支出大幅成长。以异地就医为例，20__年1-9月我异地就医直接结算92617人次，较去年同期增长192。79%；医保基金支付17711。69万元，较去年同期增长31。94%。由于医保基金收支此消彼长的态势，20__年城乡居民医保基金收支将出现透支现象，虽然我市医保基金往年累计结余较多，但预计到年底，今年我市居民医保透支将达近3000万。以当前的消耗速度，4。5亿结余基金很快会被耗尽，存在巨大的穿底风险。
三、20__年工作安排
一是做好参保扩面工作。扩大宣传渠道，创新宣传方式，以通俗易懂、灵活多样的形式提高群众对参保政策的知晓度，调动群众参保缴费积极性。充分运用全民参保数据信息，深入开展未缴费人员“见面见底”排查工作，全面摸清未缴费人员底数，针对工作堵点、难点，进行政策解释，并建立问题协调处置机制，加强部门联动，强化督导落实，确保人民群众应参尽参、应保尽保。
二是强力推进医保改革。落实“三医”协同发展和治理要求，纵深推进以DIP付费、精神病和康复类患者住院按床日付费为重点的复合医保支付方式改革；及时落地国家、省、宜春药品耗材集中带量采购成果；协调动态调整医疗服务价格，加速形成更加科学合理的医保支付体系。
三是持续优化经办服务。继续抓好医保行风建设，全面创建医保服务示范点；落实参保人员跨省异地就医各项政策，推行职工门诊共济和“省内无异地”改革，不断提升参保群众的医保获得感和满意度。
四是保持监管高压态势。持续推进打击欺诈骗保行动，畅通举报投诉渠道，积极开展医药领域反腐，聚焦精神病和“三假”医保违法违规行为专项治理；推深做实部门协同、“三医联动”、智能监管、信用管理和举报奖励等长效机制，完善医保监管信用评价指标体系，建立健全守信激励和失信惩戒机制，加强典型案例曝光。
五是加强基金运行管理。定期、定项、定量分析全市医保基金运行情况，强化风险预警，针对性采取政策调整、靶向治理等措施；强化预决算管理，用好绩效考核、总额控费、风险预警等手段，提升基金使用效能。
六是服务社会发展大局。落细落实重大疾病医疗保险和救助政策，防范化解因病致贫返贫风险，助力乡村振兴；继续将符合条件的中医医疗机构纳入医保定点范围，将具有中医特色的诊疗项目纳入门诊统筹，积极组织申报新增特色中医诊疗项目价格调整工作。积极协调__企业生产的中药配方颗粒纳入医保目录范围，探索医保支付方式改革向中医适宜技术合理倾斜，全力支持中医药产业发展，助力“药都振兴”。
医疗保障局全年工作总结和工作计划 篇3
今年以来，县医保局坚持以____思想为指导，深入贯彻党的__大、__大精神，认真落实__考察__及__重要讲话指示精神，推进全县医疗保障事业健康发展。
一、工作开展情况
（一）坚持党建引领，落实全面从严治党责任
1、强化基层基础，加强党的组织建设。召开了党史学习教育专题民主生活会，落实党史学习教育常态化。机关党支部如期换届，构建“党建+医保”机制。局党组书记认真履行第一责任人职责，班子成员履行“一岗双责”。加强对意识形态工作的组织领导，认真落实局党组抓意识形态工作主体责任，维护网络意识形态安全。截至10月底，党组书记讲专题党课3次。召开党组会26次，党组理论学习中心组学习20次，研讨发言5次，撰写心得体会、发言提纲80多篇。其中开展党的__大报告精神学习2次、研讨1次。
2、深化正风肃纪，加强党风廉政建设。深入学习____有关作风建设的重要论述，扎实开展医疗卫生领域腐败和作风问题专项整治。通过党组会、党组理论学习中心组学习、周例会加强党员干部党风廉政教育。建立廉政风险防控机制，今年共摸排廉政风险点40条，均制定了相应整改措施，开展廉政谈心谈话100多人次。
3、强化责任落实，不断加强意识形态工作。认真落实局党组抓意识形态工作主体责任，加强对意识形态工作的组织领导，维护网络意识形态安全。截至__月底，党组专题学习____关于意识形态工作重要论述1次，专题听取意识形态工作汇报1次，舆情分析研判2次，干部思想分析1次。各类媒体发表政务信息167篇，其中学习强国6篇。
（二）持续改进作风，提升医疗保障服务效能
1、加强医保行政能力建设。围绕省委“一改两为五做到”要求，落实医疗保障系统“改进作风、为民办事、优化环境”工作措施。加强机关效能建设，以创建学习型机关活动为抓手，常态化开展医保干部队伍教育培训，举办了全县医保系统春季培训班，开办“医保大讲堂”10期，进行了7次医保经办服务知识闭卷测试。
2、认真做好医保信访工作。落实信访工作责任制，开展医保领域信访突出问题专项排查，多举措学习宣传《信访工作条例》，不断提升信访工作水平。截至__月底，县医保局共受理信访及网上咨询109件，均已办理并及时反馈。
3、加强医保行政能力建设。全面加强医疗保障部门自身能力建设，依法接受县人大及其常委会监督，配合做好医疗保障专题调研。收到政协委员提案6条，均已按要求规范办理。加强法治机关建设，认真贯彻落实《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《__省医疗保障基金监督管理办法》等政策法规，坚持重大事项集中研究决策制度，凡重大决策、重要干部任免、重大项目安排和大额资金使用，邀请派驻纪检组参加党组会，通过集体研究决定。
（三）建设五个医保，推动医疗保障高质量发展
1、建设公平医保，促进基本医保更加公平。截至__月底，全县城乡居民基本医疗保险参保149。96万人，城乡居民基本医疗保险累计受益331。56万人次，城乡居民医保基金共补偿发生79157。05亿元。全县城乡居民普通门诊政策范围内报销比例为55。47%，住院政策范围内报销比例为74。74%。大病保险赔付6。01万人次，资金支出1。17亿元，占全年大病保险基金总额的78。25%。职工门诊发生3566人次，总费用77。21万元，统筹支付41。09万元。门诊共济306人次，发生基金6。07万元。
2、建设法治医保，切实维护医保基金安全。组织开展了“织密基金监管网、共筑医保防护线”基金监管集中宣传月活动，印制打击欺诈骗保、医保政策等宣传手册15万份、宣传海报4000张。通过电视、网站、微信公众号、户外显示屏等媒介宣传医保政策法规。开展公立医院自查自纠、专项检查、全覆盖检查共发现违规使用医保基金119。31万元。
3、建设安全医保，织密医疗保障安全网。加强与乡村振兴、民政、残联、卫生健康等部门的数据交换，落实分类资助参保政策。截至__月底，全县纳入监测范围特困人员、低保对象5。27万人、参保率100%。特困人员、低保对象医疗救助支出4177。84万元，合规医疗费用救助比例74。43%。
4、建设智慧医保，优化医保公共服务水平。全县完成医保电子凭证激活118。93万人。通过服务下沉“就近办”、数据联通“快捷办”、综合授权“一窗办”、特殊业务“暖心办”等综合措施，满足群众多元化医保服务需求。目前我县支持异地门诊直接结算的医疗机构有2家、支持异地住院直接结算6家，支持异地个人账户直接结算的零售药店132家。
5、建设协同医保，提升医保管理服务温度。自20__年__月实施医保基金与企业直接结算以来，共与企业直接结算5486。77万元。落实第六批国家组织药品集中采购（胰岛素专项）工作。完成20__年度基本医疗保险定点医药机构服务协议续签和定点医疗机构医疗保障协议医师服务协议签订工作。目前全县签订医保定点协议医疗机构40家、透析中心2家、口腔门诊部2家、零售药店133家。积极推动移动支付、刷脸结算、自助结算，县人民医院在全市首家实现医保移动支付服务。
（四）统筹各项工作，认真完成县委县政府交办的各项中心工作
全力配合做好文明创建工作，落实疫情防控措施，常规开展疫情防控期间医保服务工作，组织人员参与卡口值班、隔离点值班。统筹做好法治政府建设、县域医共体建设、乡村振兴帮扶、“双招双引”、机关效能、应急消防安全、国安保密、综治平安创建、工青妇、政务公开等其他各项工作。大力推进电信网络诈骗和防范养老诈骗宣传，切实提升群众安全感和满意度。
二、存在的困难和问题
1、基金安全日常监管深度不够。虽然采取专项检查、全覆盖检查、智能审核、有奖举报等方式，但一些隐蔽深、界定难的违规行为专业性强而专业人员缺乏，监管尚有难度打击力度尚待加强。
2、现行医保政策与群众期望仍有差距。城乡医疗机构就医状况不合理，医疗服务水平不高，跨省异地就医患者一般医疗费用较高，而实际报销水平相对较低，群众有意见。
三、20__年重点工作谋划
__县医保局将以党的__大精神为指引，深入推进医疗保障各项工作，奋力谱写中国式医保高质量发展新篇章。
1、健全和完善医疗保障待遇制度。一是贯彻落实基本医保省级统筹。落实基本医保省级统筹实施意见及基本医保省级调剂金制度，医疗保障待遇清单制度，基金支付政等策。二是贯彻落实基本医疗保障政策制度。落实重特大疾病医疗保险和医疗救助制度。落实全省统一的职工基本医保制度框架，衔接职工大额医疗费用补助与职工大病保险制度等。三是办好医疗保障民生实事。按照国家和省、市规定，落实城乡居民基本医保人均财政补助和个人缴费标准。四是有效衔接乡村振兴战略。落实农村低收入人口分类资助参保政策，确保脱贫人口和防贫监测人口应保尽保。健全医疗救助对象信息共享机制和防止因病返贫致贫监测预警机制，确保医疗救助对象应救尽救。
2、加强医药服务管理。一是推进多元化支付方式改革。落实康复医院和精神病医院按床日付费工作，落实基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作，推进“互联网+”医保支付相关工作等。二是强化两定协议管理。推动落实《全省医疗保障定点医药机构服务协议（试行）》签订，进一步规范定点机构医药服务行为。
3、巩固基金监管高压态势。一是强化监督检查。继续常态化开展监督检查，确保实现日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”，进一步规范定点医药机构医药服务行为。进一步完善与公安、卫生健康、市场监管等部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，健全协同执法工作机制，增强打击欺诈骗保震慑力。二是提升监管能力水平。强化基金监管机构队伍建设，建立健全医疗保障基金使用监管长效机制，织密扎牢基金监管制度笼子。加强基金监管业务培训，进一步提升监管能力。
4、优化医疗保障公共服务。一是继续推进医疗保障经办管理服务标准化建设。统一经办规程，规范服务标识、经办窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设。大力推进服务下沉，实现医疗保障服务网络县、乡镇、村（社区）三级全覆盖。二是持续优化异地就医直接结算服务。进一步优化异地就医备案管理服务，全面实现异地就医备案“网上办”“掌上办”“不见面办”。扩大门诊慢性病跨省直接结算范围。
医疗保障局全年工作总结和工作计划 篇4
今年以来，在县委、县政府的坚强领导下，我局坚决贯彻中央、省、市、县决策部署，坚持以人民为中心的服务理念，致力于加大打击欺诈骗保骗保力度，加强医保政策宣传，持续深化“放管服”改革，不断提升医保经办服务能力，切实保障好人民群众的医保权益，提高人民群众的安全感、获得感、幸福感。
一、20__年工作总结
（一）医保基金运行情况。
1、职工医保。20__年职工医保参保42715人，其中在职26863人，退休15852人，医保基金收入10178。53万元，全县参保职工统筹基金支出5164。51万元。药店购药475007人次，费用支出3790。78万元，个人账户支出3771。50万元。普通门急诊就诊53256人次，费用支出542。12万元。按医疗机构类别划分，一级医疗机构3347人次，费用支出47。42万元，二级医疗机构28334人次，费用支出252。36万元，三级医疗机构1292人次，费用支出29。93万元，未定级医疗机构20283人次，费用支出212。42万元。门诊慢特病就诊28894人次，费用支出794。36万元，统筹基金支出564。81万元，大病保险支出23。11万元。按医疗机构类别划分，一级医疗机构3712人次，费用支出132。79万元，统筹基金支出90。90万元，大病保险支出2。47万元；二级医疗机构24746人次，费用支出547。69万元，统筹基金支出407。64万元，大病保险支出16。40万元；三级医疗机构436人次，费用支出113。88万元，统筹基金支出66。27万元，大病保险支出4。24万元。住院就诊6974人次，费用支出7080。45万元，统筹基金支付4599。70万元，大病保险支出374。39万元。按医疗机构类别划分，一级医疗机构771人次，费用支出353。21万元，统筹基金支付286。59万元，大病保险支出4。84万元；二级医疗机构4103人次，费用支出2524。69万元，统筹基金支付1942。95万元，大病保险支出56。82万元；三级医疗机构2100人次，费用支出4202。55万元，统筹基金支付2370。16万元，大病保险支出312。73万元。
2、城乡居民医保。20__年城乡居民医保参保422364人，其中低保对象12575人，边缘易致贫人口157人，80周岁以上老年人9389人，特困供养人员3064人，孤儿26人，事实无人抚养儿童178人，重度残疾人4446人，计生特困家庭成员44人，重点优抚对象1055人，“两委主干”8人。全县城乡居民医保统筹基金收入32733。21万元，支出19040。43万元。普通门急诊就诊296686人次，费用支出1507万元，统筹基金支付798。89万元。门诊慢特病就诊75137人次，费用支出2467。48万元，统筹基金支付1523。11万元。按医疗机构类别划分，一级医疗机构11813人次，费用支出396。35万元，统筹基金支付244。65万元，二级医疗机构55823人次，费用支出1361。05万元，统筹基金支付894。87万元，三级医疗机构858人次，费用支出186。14万元，统筹基金支付82。11万元，未定级医疗机构6643人次，费用支出523。94万元，统筹基金支付301。48万元。住院就诊36818人次，费用支出34818。31万元，统筹基金支出16718。43万元，大病保险支出2785。40万元，医疗救助支出411。03万元。按医疗机构类别划分，一级医疗机构3926人次，费用支出1991。67万元，统筹基金支出1422。79万元，大病保险支出19。05万元，医疗救助支出41。31万元；二级医疗机构22068人次，费用支出13133。51万元，统筹基金支出7613。57万元，大病保险支出249。47万元，医疗救助支出293。38万元；三级医疗机构10210人次，费用支出19351。08万元，统筹基金支出7460。60万元，大病保险支出2508。97万元，医疗救助支出69。82万元；未定级医疗机构614人次，费用支出342。05万元，统筹基金支出221。47万元，大病保险支出7。91万元，医疗救助支出6。52万元。
3、异地就医情况。职工医保异地就医登记备案597人，其中在职249人，省内213人，省外36人，退休348人，省内272人，省外76人；统筹区外就医15155人次，总费用4723。46万元，统筹基金支出2512。30万元，大病保险支出347。46万元。其中省内市外就医12821人次，总费用3273。05万元，统筹基金支出1890。56万元，大病保险支出153。31万元；省外就医2334人次，总费用1450。41万元，统筹基金支出621。74万元，大病保险支出194。15万元。统筹区外慢性病就诊236人次，总费用107。56万元，统筹基金支出62。86万元，大病保险支出4。15万元。统筹区外住院20__人次，总费用4266。71万元，统筹基金支出2369。51万元，大病保险支出331。72万元。城乡居民医保异地就医登记备案3177人，其中省内2839人，省外338人；异地就医人数4220人，其中省内3655人，省外565人。门诊慢特病就诊352人次，费用支出242。08万元，统筹基金支付109。32万元。住院就诊4846人次，费用支出9540。55万元，统筹基金支付3677。47万元。
4、慢性病开展情况。20__年累计为3291名普通慢性病患者办理了慢性病手续，其中职工672名，城乡居民2619名。针对精神疾病类慢性病，我们联系市级精神类专家，深入__医院、__两家精神类医院，现场为285名精神类慢性病患者办理了慢性病手续。同时坚持自查自纠常态化，严格按照省市局的门诊慢性病准入（退出）标准，对参保患者提交的申请资料进行鉴定复核，共104人不符合准入标准。
5、“两病”专项保障机制运行情况。20__年糖尿病用药716人次，费用支出4。69万元，统筹基金支付2。14万元。高血压用药225人次，费用支出1。41万元，统筹基金支付0。60万元。
6、医疗救助开展情况。20__年资助参保17055人，金额494。83万元；住院救助2988人次，金额697。2万元；门诊慢特病救助15571人次，金额41。4万元。
（二）加强医保基金监管，保障医保基金安全。
1、明确重点。20__年3月25日，我局出台《20__年医疗保障基金监管工作方案》，明确了全年医保基金监管工作任务和时间节点。
2、加强宣传。20__年3月31日，联合卫健、公安、市场监管等部门出台《20__年开展“织密基金监管网共筑医保防护线”集中宣传月活动实施方案》。4月1日，启动全县医保基金监管暨集中宣传月活动，为两定机构和乡镇、街道发放了宣传资料，并安排两定机构根据自身实际情况开展了宣传活动。
3、多措并举。为推进医保基金监管信息化管理水平，3月底，我县医保定点药店信息化系统已改造完成；5月份对医保定点诊所就规范使用医保系统问题进行了约谈，并督促他们开展信息化系统改造；截至6月底，清零20__年相关医疗机构医保违规基金及违约金71。74万元；经过复审，对17家次两定机构实施拒付医保基金，金额为7602。8元；7月督促经办机构和两定机构开展自查自纠，对医疗机构实际开展的项目收费标准进行核查；8月对两定机构开展百分百全覆盖稽核；9月根据省医保局反馈数据，对死亡人员信息进行了核实，同时对卫生室进行了检查；10月开展了重复住院检查和DIP抽查；11月开展疑似分解住院及DIP结算清单质量专项稽核。
（三）持续深化医保放管服改革。
1、优化部分医保经办服务流程。居民异地安置业务已于2月份在各乡镇医保办和大厅医保窗口正常开展，城乡居民慢性病鉴定和复审已在人民医院、中医院和乡镇卫生院（站）进行，大厅窗口综合柜员制正在积极改造中。
2、加强教育管理。3月21日，党组书记、局长对股长及以上人员进行集中廉政谈话；4月15日在行政审批大楼3楼会议室召开20__年度党风廉政建设和反腐败工作会议，传达学习国务院第五次廉政工作会议精神，学习中央纪委国家监委公开通报十起违反中央八项规定精神典型案例；5月6日出台《__县医疗保障局创建清廉机关工作方案》，明确工作任务和时间节点；5月17日在行政审批大楼3楼会议室召开清廉机关创建工作推进会，传达学习省、市政府廉政工作会议精神；5月31日集中学习《____关于坚持和完善党和国家监督体系论述摘编》和省纪委监委端午节前公开曝光5起违反中央八项规定精神典型问题；6月21日开展廉政教育，学习《公职人员纪法禁令200条》《101种职务犯罪追诉标准》；6月28日传达学习全县政府系统廉政工作会议精神；7月19日观看警示教育片，提高纪律意识，加强廉政风险点防控；8月8日传达学习全省贯彻落实中央八项规定精神专题警示教育大会精神，党组书记、局长梁__集体约谈党组班子成员及股长以上人员；9月6日，召开“讲清廉故事做清正干部”主题党日活动，学习五个廉洁故事，学习中央纪委国家监委公开通报十起违反中央八项规定精神典型问题；9月30日学习__市纪委监委公开曝光7起违反中央八项规定精神典型问题。
3、防范化解风险矛盾。一是修订和完善了内控管理制度，从源头上防范化解风险。二是积极安排部署，6月7日安排部署社会矛盾风险隐患大排查大起底大化解行动，要求各业务股室积极化解医保业务中发生的矛盾，避免引起信访问题；10月11日召开会议安排部署信访维稳工作。三是积极处理12345政府热线等投诉举报问题，避免矛盾升级，引起信访问题。
4、组建应急队伍。为应对突发情况，我们组建了由年轻的业务骨干组成的应急队伍，加强业务培训，积极应对某项医保业务需要短期或者尽快办理完结的情况，保障医保各项工作的正常开展。
（四）稳步推进DIP支付方式改革。
在20__年工作的基础上，我县DIP结算验收通过，并在试点医院进行运行。20__年全县共有15家医保定点医疗机构住院费用全部纳入DIP结算，截至目前职工医保DIP结算统筹基金支出2084。41万元，个人账户支出256。64万元；城乡居民医保DIP结算统筹基金支出6867。11万元。
（五）药品耗材集中带量采购情况。
国家第二批和国家第四批集采药品第二周期已完成续约报量，国家第三批集采药品第二周期、省首批组团联盟集采药品第二周期和__、__、__、__四市医疗机构留置针等医用耗材第二周期已完成续签，省组织心脏冠脉支架已完成签约，国家第一批集采药品第二周期、国家第三批集采药品第一周期和省首批组团联盟集采药品第一周期已完成结余留用的现场考核。
二、存在问题及困难
（一）人员配备严重不足，医保基金监管力量十分薄弱。我局成立于20__年2月，现有行政编制人员7人，其中局长1人，副局长1人，一级主任科员1人。我局主要职能有医保基金监管、医疗保障筹资和待遇保障、药品耗材集中带量采购、两定机构准入评估和管理、医疗保障经办管理等。管理对象包括全县412家定点医药机构，服务对象包括全县4万多参保职工和43万参保居民。国务院制定出台的《医保基金使用监督管理条例》对医保基金监管提出了新的要求，现有人员编制数量不足已严重制约了我县医疗保障工作的正常开展。为切实加强队伍建设，保障医保基金安全，维护好人民群众的医保权益，更好地完成县委、县政府赋予的职责任务，需增加编制和工作人员。
（二）办公室数量较少，办公条件有待改善。我局（包括医保中心）共有办公室7间，除去大厅工作人员，共37名工作人员分散在这7间办公室办公，人均办公面积低于标准要求。另外我局也没有自己的会议室和档案室，现在很多档案和资料都是在各个办公室堆放，不利于档案的保存和管理。
三、20__年工作计划
20__年，在县委、县政府的正确领导下，我局将做好以下几方面工作：一是继续做好医保基金监管工作，坚持三个全覆盖，维护医保基金安全，守护好人民群众的保命钱。二是抓好药械集中带量采购工作，把更多的药品耗材纳入进来，进一步减轻人民群众看病就医的负担，解决看病难、看病贵的问题。三是巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接，加强医保政策宣传，做好城乡医保扩面提标工作。四是加强医保信息化建设，推动医保电子凭证的应用。五是持续加强党风廉政建设，推动清廉机关建设。六是深化“放管服”改革，加强政风行风建设，打造忠诚担当、服务为民、作风优良、清正廉洁的医疗保障工作队伍，建立健全长效机制，为广大人民群众提供更加优质、便捷、高效的医疗保障服务。