医保局工作总结和2024工作谋划 篇1
20__年，在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的精心指导下，坚持以____思想为指导，深入学习贯彻党的__大精神，牢固树立以人民健康为中心的发展理念，不断推动基本医保全面覆盖、经办服务便民利民、基金监管扎实有力，保障了医保各项工作正常有序运转，提高了参保群众的获得感、幸福感、安全感。现将20__年工作总结及20__年工作计划汇报如下：
一、20__年工作完成情况
（一）党建引领，用心用情优化经办服务。一是加强党建引领，提升服务意识。始终把党建工作摆在首位，积极打造党建服务品牌，坚持以为指引，全面提升医保干部为民服务意识和履职能力，推进医保待遇政策落实落地、医保基层服务走深走细，实现医疗保障事业高质量发展。二是加强业务培训，提升服务水平。利用每月中心组、干部职工大会，组织年轻干部轮流解读医保政策及变化，深入开展交流讨论，切实做到学有所思、学有所悟、学有所得，不断精进才干，提升能力。多次组织乡镇医保经办人员、医院医保工作人员开展政策培训，让医保经办人员具体掌握医保业务办事流程和“基本医保＋大病保险＋医疗救助”三重保障政策，不断强化经办人员的内功修炼，提升经办业务能力。三是梳理精简流程，提升服务效能。全面梳理办理医保服务事项的堵点难点，精简材料清单，设置填表样例，落实一次性告知制度；在行政大厅醒目位置公示办事指南，让群众对办理业务全流程一目了然。大力推进综合服务窗口改革，优化窗口管理服务，变“一事找多窗”为“一窗办多事”，让企业、群众拥有更多更实在的获得感。推行“互联网＋医保服务”新模式，积极将医保各服务事项推送到互联网终端和移动终端，实现网上办理异地就医备案登记等业务。截至目前，办理异地备案登记600人次，医疗关系转移接续2000人次。四是完善工作机制，提升服务质量。建立健全各项内控制度，明确职责分工，互相制约，严格按照国家省市统一制定的医疗、生育基金管理办法核算管理。强化对定点医疗机构的考核和稽查，确保医保支付零差错，维护基金安全运行。深化医保支付方式改革。制定灵活细化的预付款方案，定点医疗机构原则上按上月统筹基金报销费用的x%预付，减轻医疗机构垫支压力，促进医疗服务能力提升。20__年拨付定点医疗机构职工医保基金2000万元，居民医保基金1000万元；拨付药店合规申报职工金额2000万元，居民金额3000万元。五是坚持评价导向，提升服务满意度。主动公开投诉热线，在经办窗口设置意见信箱、展示“好差评”电子服务器，主动引导办事群众对经办服务进行评价，广泛收集社会意见，充分发挥群众监督作用，坚持以群众评价意见为导向，切实转变工作行风。积极回应群众诉求，为群众解疑答困，高效处理群众的投诉建议，不断提高12345政务服务热线工单回复质量和市民满意率。截至目前，共办理政务工单x件，回复率、办结率、满意率均达100%。
（二）强化监管，切实维护医保基金安全。一是加大打击骗保力度，取得良好成效。组织全县x家定点医疗机构通过抽查出院病历、核对辅助检查等方式开展自查自纠行动，各定点医疗机构自查自纠发现超标准收费和不合理诊疗等问题50个，退回违规资金2000万余元。开展重点领域清查行动，点对点发出整改通知书100份，追回医疗机构、药店医保违规费用300万；对存在的重复收费、过度检验检查等违规行为的20家医疗机构进行立案调查，行政处罚4000万元。二是借力三方机构，创新专项检查。邀请三方公司对全县20家定点医疗机构开展“全覆盖”专项检查，重点检查串换药品及诊疗项目收费、虚记多记费用、不合理检查和不合理用药等方面，发现涉及违规医疗机构10家，违规资金500万元，对违规医疗机构采取书面通报、集体约谈、限期整改、追回违规资金等方式进行了处理。三是严格外伤调查，守护基金安全。组织人员调查外伤住院100人，经调查核实，有10人共计200万元不符合报销条件予以拒付。统筹区外的外伤经过电话核实及实地走访，拒付额合计6000万元，移送公安8件外伤欺诈骗保案件线索，有力守护了基金安全。四是规范管理，形成长效。对定点零售药店进销存进行重点检查，发现部分药店进销存系统使用不规范，对30家情节严重的定点诊所给予停网整改，追回违规费用3000万元，强力规范定点医药机构服务行为，守护好人民群众的“救命钱”。
（三）夯实基础，持续做好医疗待遇保障。一是确保应保尽保。20__年，我县城乡居民医疗保险参保工作在县委、县政府的正确领导下，在各乡镇（街道）、各有关单位的积极支持和配合下，克服参保费用上涨等客观因素影响，全面宣传动员，稳步推进参保征缴工作，完成情况排名全市靠前，工作取得显著成效。20__年全县城乡居民基本医疗保险参保人数为50万人，完成目标任务的98%。二是有效衔接乡村振兴战略。建立防范化解因病致贫返贫风险机制，动态监测农村低收入人口参保、三重制度综合保障政策落实、个人负担医疗费用等情况，坚决守住不发生因病规模性返贫致贫底线。截止10月，累计向乡村振兴局推送因病易返贫致贫风险线索20条，经相关部门核准认定为特困50人、孤儿40人、低保对象60人、重度残疾20人、优抚对象70人、因病致贫100人、低保边缘家庭成员900人、脱贫户100人、防止返贫监测对象300人，有效化解了低收入人群返贫致贫风险。三是夯实医疗救助托底保障。准确界定救助对象，严格把握救助标准，全力支持困难群众享受医疗救助资金，充分发挥医疗救助制度作为社会救助制度的兜底作用。截止目前，拨付个人申请医疗救助1000人次，共计100元，一站式结算医疗救助2000人次，共计20万元。( 出自 WWw.ZUOwEnBa.net )
（四）深化改革，促进医疗保障高质高效发展。一是持续推进集采改革。定期开展药品、耗材集中采购日常抽查督导工作，进一步完善医疗机构药品集中采购、使用的管理和考核制度。我县集中带量采购医疗机构10家（其中：公立医疗机构6家，民营医疗机构4家），截止目前，试点药品总采购金额3000万元，其中，中选药品总采购金额2000万元，非中选药品总采购金额1000元。二是推广医保电子凭证。通过定期通报、增添设备等形式，督促各定点医药机构加快医保电子凭证的的激活与应用，截止目前已激活40万人，激活率80%，使用率50%。三是做实“两病”工作。持续规范“两病”及慢病医疗保障待遇，扩大医保政策受益面，定期督促各乡镇卫生院、二级及以上定点医疗机构强化“两病”及慢病患者认定，切实减轻高血压、糖尿病患者用药负担，不断提升参保群众获得感、幸福感。截止目前，全县定点医疗机构认定城乡居民“两病”2000人，用药保障2000人。
二、试点示范工作和创新做法
便民利民，筑牢四级经办服务网点。积极推进医保服务“就近办”，织密县、乡、村、小区四级医保公共服务体系。与农业银行、邮政银行、人寿保险公司、人保财险公司等第三方机构开展合作，在全县各村（社区）、第三方机构挂牌医保代办服务点，全面推进医保服务事项关口前移、服务下沉、重心下移，为全县群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务。截止目前，全县10个乡镇（街道）已全部设置医保综合窗口，配备专人负责医保业务办理；50个村（社区）已完成设置医保服务窗口，可直接提供参保登记、查询等医保业务办理；30个村（社区）可开展医保帮办代办业务。
三、存在问题
（一）政策宣传不够到位。今年对异地就医、城乡居民医保报销等政策进行了系统梳理，并印制宣传资料2万份，利用赶场天摆摊设点、召开院坝会、普发政策宣传短信、政府网站、“医保在线”微信公众号等方式广泛开展宣传，但在知晓率、普及率以及宣传深度和广度上仍显不足。部分参保群众对医保政策理解得不够深入和清晰，认为凡是参加了医保，所有医疗费用都应该得到报销。对相关医药机构的法律宣传和业务培训也存在不够，过度检查、过度治疗、过量用药或执行政策不到位等现象仍然存在，一定程度上导致参保群众利益受损。
（二）医保基金监管机制亟待完善。目前我县有医保定点医药机构x家、参保城乡居民x万人、参保职工x万人，基金监管对象点多面广、线长量大，而基金监管专业力量不足，懂医懂药懂法的业务人才缺乏，监管能力有待提升。同时，现有监管手段与日益隐蔽、“花样繁多”的欺诈骗保行为相比，信息化、智能化等科技监管手段方面存在一定差距。
（三）医保电子凭证激活率有待提升。我县是劳动力输出大县，大量的青壮年都在外务工，留在本地的大多数都是老人和儿童，没有或不擅长使用智能手机，就医时更加习惯使用医保卡，一定程度导致我县的医保电子凭证激活率不高，和省、市既定的工作要求相比，还存在一定差距。
四、20__年工作计划
20__年，我局将深入学习贯彻党的__大精神，以____思想为指导，以提升群众获得感和满意度为目标，全力以赴推进医保各项重点任务落地落实。
（一）坚定不移加强党的建设。严格落实党组理论学习中心组学习和“三会一课”制度，深化理论武装，坚持用____思想武装头脑，以学习贯彻党的__大精神为主线，深入学习省第__次党代会、市第六次党代会精神及县第__次党代会和__届县委历次全会精神，全面深化党建品牌建设，持续改进工作作风，强化医保队伍建设，以更大的决心、更明确的目标、更有力的举措，高质量落实抓党建促医保工作，推动中央和省市县委决策部署落地见效。
（二）抓好医疗保险征缴扩面工作。稳步推进全民参保计划，加强与税务部门协调联动，扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传，积极动员广大城乡居民缴费参保。强化脱贫人口等特殊困难群体信息共享机制落实，加强与乡村振兴、民政、卫健等部门的沟通衔接，做好数据比对、风险线索推送等工作，确保特殊困难人群应参尽参、应保尽保。
（三）健全严密有力的监管机制。积极构建多主体参与的监管体系，加强监管队伍建设，积极发挥社会力量在监管中的作用。以医疗机构自查机制为基础，加强医保日常巡查，并发挥突击检查的第三道防线功能。持续加强对专项检查、飞检整改的跟踪督促检查，确保整改合规、扎实有效，并在全县范围内持续开展严厉打击医保领域违法违规、欺诈骗取医保基金的行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。
（四）推进药品耗材集中采购改革。继续做好集采药品政策宣传和服务保障工作。加强国家组织集采药品相关政策的宣传，督促各定点医疗机构在实际诊疗中做好政策解释，并优先使用集采药品。同时，全力做好对各公立医院的药品集采服务工作，密切关注工作中出现的困难和问题，及时上报和反馈市局请求协助处理，确保我县集采药品工作顺利高效推进，让老百姓切实享受到政策优惠。
（五）提升医保经办服务能力。一方面持续深化专项改革，争取到20__年底，全面建成、县、乡、村、小区四级医保公共服务体系。在全县所有乡镇（街道）设置医保服务窗口，所有村（社区）党群服务中心，条件成熟的居民小区（村民聚居点或易地搬迁安置点）设置医保服务窗口（站），与辖区内定点医疗机构、银行、保险公司等三方合作，试点设置医保服务窗口（站），为参保群众提供高效、便捷的医保公共服务。另一方面配合推进“全市通办”、“省级统筹”落地落实，努力使参保人员感受全市医保经办的同质服务体验。
医保局工作总结和2024工作谋划 篇2
现将__县医保局20__年度工作总结和20__年度工作计划报告如下：
一、20__年工作情况
（一）医保民生工程有序推进。①基本医疗保险。应参保7。62万人，实际参保8。30万人，参保率为108。92%，特困人员、低保对象参加基本医疗保险0。3万人，重点救助对象基本医疗保险参保率100%。1-10月城乡居民政策范围内住院费用3905。55万元，医保基金支付2788。41万元，政策范围内住院费用报销比例71。40%；1-10月职工政策范围内住院费用1131。44万元，医保基金支付960。45万元，政策范围内住院费用报销比例84。89%；1-10月普通门诊基本医保政策范围内费用358。4万元，医保基金支付184。03万元，政策范围内费用报销比例51。35%。②大病保险。1-10月大病保险起付线以上合规费用881。92万元，大病保险支付金额564。02万元，合规费用报销比例为63。95%。③医疗救助。1-10月特困人员、低保对象起付线以上合规费用235。62万元，医疗救助支出金额189。19万元，医疗救助比例80。29%。
（二）基本医疗保险基金运行安全平稳，略有结余。①居民基本医疗保险。1-10月城乡居民基本医疗保险收入6737。86万元，支出4089。37万元，暂付款3673。38万元（其中因新系统医院、药店结算功能未完成，预付定点医疗机构2483。59万元）。累计结余5786。35万元。资金使用进度占当年收入的60。6%。②职工基本医疗保险。1-10月职工基本医疗保险统筹基金收入1948。3万元，个人账户基金收入1430。63万元，统筹基金支出640。81万元，个人账户基金支出330。18万元。暂付款1980。77万元（其中因新系统医院、药店结算功能未完成，预付定点医疗机构1775。67万元），暂收款317。08万元（其中因新系统未完善，未能划分统筹收入和个人收入，暂收职工收入317。08万元）。累计结余统筹基金3572。81万元，个人账户基金5748。84万元。
（三）强化常态化监管。对全县所有定点医药机构进行了全覆盖督查，通过交叉互评的方式，对县人民医院、县中医院各抽取50份住院病历（居民40份，职工10份）进行评审，通报存在的问题，并要求整改。
对医保重点领域突出问题，开展有《将与特殊慢性病患者申报病种无关的医疗费用纳入医保报销暨相关定点医疗机构“血液透析”专项检查》《基因检测相关医保基金使用行为专项检查》《医保限定支付药品疑点数据专项检查》《冒用死亡人员参保信息骗取医保基金专项排查整治工作》以及《定点医药机构医保违法违规行为专项治理抽查互查工作》等重点违法违规行为专项整治行动。共追回违规基金29。13万元，极大规范定点医疗机构执行医保政策行为，有力维护医保基金安全及参保人合法权益。
（四）建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制。7月1日开始，全省统一建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，全面推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。我局精准配置职工医保个人账户，宣传好职工基本医疗保险门诊共济保障机制。截止10月31日，门诊共济享受1525人次，统筹支付168209。14元。
（五）继续加强控四方责任。积极落实职工基本医疗保险阶段性缓缴政策，助力企业纾困解难。自20__年8月起，对辖区内中小微企业、以单位方式参保的个体工商户缓缴3个月职工医保单位缴费部分，截止10月底目前参与缓缴单位226家，缓缴金额151。97万元。
继续实施慢特病资格网上申办，慢性病证应办尽办。
（六）医药集采工作。①药品方面。截至目前药品共完成第二批次年32个品种，涉及16个品种，约定量为405969个单位，实际完成1043400个单位；第四批首年，第二批第一期续约，第五批首年，第三批次年等原因少数未能完成，其余均已完成。第三批药品集采结余留用资金已下发给各医疗机构。②耗材方面。__县人民医院骨科关节和心脏起搏器目录中约定量140个单位，实际采购量129个单位，骨科脊柱、人工晶体目录、冠脉扩张球囊、血液透析器约定量为4358个单位，实际采购量7706个单位；口腔种植牙（李丹诊所）相关填报工作正在有序进行。
（七）长三角一体化发展工作。①长三角地区医保异地就医结算。1-10月长三角地区异地就医住院直接结算803人次（预计全年950人次），医疗总费用1601。51万元（预计全年1950万元），统筹支付金额724。32万元（预计全年870万元）；长三角地区职工异地门诊直接结算555人次（预计全年700人次），医保总费用18。65万元（预计全年25万元）。②长三角地区医保关系转移接续。1-10月共办理长三角地区医保关系转移59人次（预计全年70人次）。
（八）建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制。20__年7月1日开始，全省正式统一建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，全面推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。截止10月31日，门诊共济享受1525人次，统筹支付168209。14元。
二、20__年工作计划
（一）加强党建引领，学习宣传贯彻好党的__大精神。严格落实党组理论学习中心组学习和“三会一课”制度，深化理论武装，原原本本、原汁原味、逐字逐句研读党的__大报告和党章，认真领悟党的__大提出的新思想新论断、作出的新部署新要求，以更大的决心、更明确的目标、更有力的举措，高质量落实抓党建促医保工作，推动中央和省市县委决策部署落地见效。
（二）完善公平适度的待遇保障机制。大力宣传推进20__年筹资工作，克服社保卡更新等带来的困难，完善我县城乡居民，机关企事业和灵活就业等群众参保基础数据，做到应保尽保，不落一人。在创优企业营商环境方面，主动为企业减负。
完善医保门诊待遇，促进防治结合。完善重大医疗救治费用保障机制，强化医疗救助的托底能力，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。及时将经基本医保、大病保险等报销后个人自付费用仍然较高的人员信息，推送给民政、乡村振兴等部门，及时跟进落实精准帮扶措施。
（三）健全严密有力的监管机制。构建多主体参与的监管体系，加强监管队伍建设，积极发挥社会力量在监管中的作用；以医疗机构自查机制为基础，加强医保日常巡查，并发挥突击检查的第三道防线功能。
加强对两定机构的信用和绩效考核，将信用评价和绩效考核结果与医保基金结算挂钩。
持续加强对专项检查整改的跟踪督促检查，确保整改合规、扎实有效，并在全县范围内持续开展严厉打击医保领域违法违规、欺诈骗取医保基金的行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。
（四）营造良好舆论氛围。加强医疗保障政策解读和宣传服务，采取多方式、多层面、多手段宣传，结合实际制定宣传方案，强化宣传医保政策工作力度，尤其是新调整的待遇享受方面政策，尽最大努力做到全员知晓、全员理解医保政策，营造医保、医疗、医药协同改革的良好氛围，为深化医疗保障制度改革创造良好舆论环境。积极时向社会传递打击欺诈骗保行为的决心。
（五）优化医保公共服务机制。加快建成统一高效的医保经办管理服务队伍和管理制度。抓好中国（安徽省）医疗保障信息平台使用，完善经办服务网络和规范。做好各类人群参保和医保关系跨区域转移接续，提升医保服务的便捷性、可及性和信息化水平。常态化核查核实参保单位职工和灵活就业人员参加职工基本医保（含生育）单位和个人缴费基数以及大病救助费用征缴，按现行政策准确掌握职工最低参保缴费基数和最高限额缴费基数，落实月征月享，规避失时漏（遗）征不享受医疗保障待遇风险。
持续做好长三角地区医保异地就医和费用结算服务工作。进一步完善参保人员到长三角地区异地就医住院转院、备案登记制度，及时妥善处理群众就医结算反馈的问题，确保参保人员异地住院、职工门诊等待遇结算各环节顺畅、便捷。及时受理参保地和长三角地区之间职工医保关系转移接续，做好个人账户资金转移、到账确认和登记入账工作。
继续做好集采药品政策宣传和服务保障工作。加强国家组织集采药品相关政策的宣传，督促各定点医疗机构在实际诊疗中做好政策解释，并优先使用集采药品。同时，医保局全力做好对各公立医院的药品集采服务工作，密切关注工作中出现的困难和问题，及时上报和反馈市局请求协助处理。确保我县集采药品工作顺利高效推进，让老百姓切实体享受到政策优惠。
（六）提升经办工作人员业务能力。通过参加集训和自学方式，提升经办工作人员业务能力，完善“互联网+医保”平台服务规范化、流程化，努力提高办事效率，让群众享受到更加便捷贴心的医保服务。
医保局工作总结和2024工作谋划 篇3
一、20__年医保基金运行情况
一职工医保
1、1-12月，职工医保参保40628人，职工医保基金收入12753。3万元，其中：个人账户收入5982。5万元，统筹基金收入6770。8万元。
2、支持企业复工复产。从2月份起，持续3个月，减半征收参保企业职工基本医疗保险的单位缴费部分，缴费比例由6。9%降为3。45%。合计减征企业户数359户，总减征额度412。98万元。
3、按参保地统计，1-12月，全县参保职工统筹基金总支出6446。94万元，同比减少支出1015。52万元，减少13。6%。1-12月份统等基金预算支出进度为5980。59万元。1-12月，生育保险基金支出572。65万元。
4、县内支出：统筹基金业务支出4014。87万元。同比下降11。56%，其中，门诊慢性病支出1128。47万元，占28。1%，同比基本持平；住院费用支出2841。56万元，占70。78%，同比下降16。25%；特药支出44。84万元，占比1。12%，同比增长97。36%。
5、住院流向及支出金额参保地
1-12月，__县职工医保参保人员住院结算7070人次，同比减少了961人次，降幅11。97%，其中县内定点直结4875人次占比68。95%，同比下降11。15%；市内直结253人次占比3。58%，同比下降26。24%；省内直结1190人次占比16。83%，同比下降5。25%；省外直结252人次占比3。57%，同比下降33。33%；回中心报销500人次占比7。07%，同比下降11。82%。
20__年1-12月，职工医保统筹基金住院支出5194。31万元、减少了1050。75万元，降幅16。83%，其中县内直结2471。84万元占比47。59%，同比降幅15。15%；市内直结160。92万元占比3。1%同比降幅46。91%；省内直结1762。25万元占比33。92%，同比降幅12。43%；省外直结429。58万元占比8。27%，同比降幅19。95%；回中心报销369。72占比7。12%，同比降幅22。91%。
1-12月，职工住院统筹次均支出：县内5070元，市内住院6360元，省内住院14809元，省外住院17047元。
（二）城乡居民医保
1、城乡居民医保参保437531人，1-12月居民医保基金征收35002。48万元。
2、按参保地计算，1-12月，全县城乡居民医保统筹基金总支出25726。61万元，比去年同期减少2725。84万元，下降9。58%。1-12月份居民医保基金预算支出进度为20622。69万元。
3、县内支出：城乡居民医保基金业务支出18739。46万元，与去年同期相比，减少1931。29元，降幅9。34%，其中：住院支出13537。48万元占比72。24%，15425。53降幅12。24%；门诊支出1381。76万元占比7。37%，其中两病门诊保障机制支出11。45万元），降幅2。56%；门诊慢性病支出3641。61万元占比19。43%，降幅3。25%；特药支出178。61万元占比0。96%，63。41同比增加181。67%。
4、住院流向及基金支出情况参保地
20__年1-12月，全县城乡居民住院结算40706人次去年同期48097人次，减少7391人次，降幅15。37%；其中县内直结29749人次占比73。08%，同比降幅15。68%；市内直结2066人次占比5。08%，同比降幅14。56%；省内直结4923人次占比12。09%，同比降幅10。13%；省外直结460人次占比1。13%，同比降幅25。69%；回中心报销3508人次占比8。62%，同比降幅18。4%。
20__年1-12月，城乡居民医保基金住院结算20164。34万元，与去年同期相比，减少了2778。47万元，降幅12。11%。其中县内直结11166。06万元占比55。38%，同比降幅12。85%；市内直结1001。77万元占比4。97%，同比降幅21。15%；省内直结5102。09万元占比25。3%，同比降幅9。1%；省外直结523万元占比2。59%，同比降幅17。54%；回中心报销2371。42万元占比11。76%，同比降幅9。27%。
1-12月，居民住院次均统筹支出；县内住院3753元，市内住院4849元，省内住院10364元，省外住院11370元。
二、全力落实好医保扶贫政策
作为“两不愁三保障”中的重要一环，确保建档立卡贫困户基本医疗有保障是我们工作的重点，今年以来，我们不断提高建档立卡贫困户医保待遇，至12月底，__县建档立卡贫困人口17496人，其中17099人参加城乡居民医保，其余397人参保职工医保或外地医保，参保率100%。
1-12月，贫困户住院2790人次，同比下降34。09%，医疗费用总额为2781万元，同比下降24。4%，次均住院费用9967元，同比持平，基本医疗保险统筹基金报销1593万元，“一三六”兜底报销361万元，大病保险报销443万元，补充医疗保险报销75万元，医疗救助59。2万元，10%兜底24。4万元，目录外医院承担16706元，医保综合报销比例达到91。96%。
至12月底，贫困户中医保慢性病人员1555人，就诊人数1431人，就诊人次38229人次，发生费用1036万元，各项医保保障支付1006万元，报销比例达到97。1%。
三、全力推进深化医药卫生体制改革
涉及我局的深化改革任务是深化医药卫生体制改革中的两项任务，即：一是加强医保基金监管，制定我县深化基金监管方案；二是深化药品耗材采购使用方式改革。
1、加强医保基金监管。一是出台方案。20__年4月26日制定并出台了《中共__县委办公室__县人民政府办公室关于印发<__县全面加强医疗保障基金监管六项措施实施办法>的通知》（__办发[20__]__号）。5月15日出台《__县医疗保障局关于分类推进两类机构医保违法违规行为专项治理的工作方案》和《__县医疗保障局20__年医疗保障基金监管工作方案》，完善了监管方式，补齐了监管短板，坚持打击欺诈骗保工作全覆盖常态化，切实维护医保基金安全。二是做好宣传培训工作。20__年5月27日、20__年6月5日两次召集公立、民营医院，卫生院（站）、街道社区卫生服务中心、药店、诊所等两定医药机构负责人，召开医保相关政策培训会，宣讲和解读医保基金相关的法律、法规及政策知识，重点解读了《__县全面加强医疗保障基金监管六项措施实施办法》。三是开展各种监督检查工作。20__年5月27日至6月8日，组织全县两定机构对照检查内容和问题清单开展自查自纠，并书面报送自查报告，列明自查问题和整改落实情况。8月下旬，市医保局对我县的定点民营医院使用医疗保障资金进行了“双随机、一公开”随机检查、交叉检查的专项监督检查。9月下旬，市医保局联合市卫健委对我县定点医疗机构开展了规范使用医保基金行为专项治理抽查复查工作。9月底，我局对全县全两定医疗机构共414家（其中：定点医疗机构334家，定点药店80家）开展了医保基金监管全覆盖检查。10月份，我局与卫健体局、市场局对全县两定机构开展抽查复查的联合专项执法检查。
2、做好药品耗材集中带量采购工作。一是出台方案。20__年4月7日制定并出台了《__县人民政府办公室关于印发__县推进药品耗材集中带量采购和使用工作实施方案的通知》（__政办发〔20__〕__号）。二是组织培训。多次召集全县医疗机构参加国家、省医保局组织的药品、耗材集中带量采购数据填报视频培训会，齐心协力做好集中带量采购工作，不断增强人民群众的获得感。去兄弟县交流学习、交叉检查，进一步提升工作素质。三是按时按质推进集中带量采购工作。20__年4月组织开展安排了国家组织32种药品集中带量采购，我县医疗机构采购有其中相关药品20种。20__年6月组织安排了__—__医疗机构医用耗材精密输液器集中带量采购参加的医疗机构2家（签订三方协议），涉及配送企业2家。20__年7月组织开展安排了我省组团联盟21种，我县医疗机构采购有相关品种14种。20__年8月组织安排了__—__—__医疗机构低值医用耗材一次性输液器和一次性注射器的集中带量采购。20__年9月组织安排了冠脉扩张球囊部分医用耗材和国家组织高值医用耗材冠脉支架类集中采购数据填报参加的医疗机构2家。20__年10日组织开展了国家组织第三批55种集中带量采购药品，我县医疗机构采购相关药品38种。20__年10月底11月初组织安排了医用胶片和__—__—__—__区域留置针预充式导管、吸氧装置医用耗材采购数据的填报参加的医疗机构2家。20__年11月对关于报送__联盟未过评药品带量采购用量数据和关于开展六省二区省际联盟药品集中带量采购相关品种范围采购数据填报工作已做好安排安置。
五、20__年工作计划
20__年，在县委、政府的正确领导下，我局将做好以下几方面工作：一是持续做好医保基金监管工作，守护好人民群众的保命钱；二是继续做好药械集中带量采购工作，把更多的药品耗材纳入进来，进一步减轻人民群众看病就医的负担，解决看病难、看病贵的问题；三是持续推进行风建设，深化“放管服”改革，推动医疗保障工作理念、制度、作风全方位深层次变革，构建科学合理、规范高效、公开公正的运行和监管体系，打造忠诚担当、服务为民、作风优良、清正廉洁的医疗保障工作队伍，建立健全长效机制，为广大人民群众提供更加优质、便捷、高效的医疗保障服务。
医保局工作总结和2024工作谋划 篇4
20__以来，在县委、县政府的坚强领导下，__县医疗保障局始终坚持以____思想为指导，坚决贯彻落实中央、省、市、县决策部署，牢固树立以人民为中心的服务理念，认真履职尽责，致力于加大打击欺诈骗保骗保力度，加强医保政策宣传，持续深化“放管服”改革，不断提升医保经办服务能力，切实保障好全县人民群众的医保权益，提高人民群众的安全感、获得感、幸福感。
一、20__年工作总结
（一）扎实开展党建工作
一是规范组织生活。严格执行党内政治生活准则和各项规定，落实好“三会一课”、民主生活会、主题党日等各项制度，不断加强基层组织规范化建设。二是规范党费收缴。要求党员们每月自觉交纳党费，安排专人每月将收缴的党费及时全部上交到县直工委党费专户。三是严格落实双重组织生活制度。我要求党员领导干部要参加双重组织生活，自觉接受党员、群众的监督。四是认真开展学习贯彻____思想主题教育，为所有党员配备了指定书目和学习笔记本，制定了学习计划表，通过集中学习和个人自学的方式，按照要求将主题教育走深走实。
（二）做好巡察整改工作
县委第一巡察组于20__年4月3日至20__年8月15日，对我局进行了为期4个月的政治巡察，并于20__年9月1日反馈了巡察意见，指出我局在“聚焦党的理论路线方针政策和党中央及省委市委县委各项决策部署在基层的落实情况”“聚焦群众身边腐败问题和不正之风以及群众反映强烈的问题”“聚焦基层党组织建设情况”三方面存在11个问题，提出“坚持人民至上，着力提升群众医疗保障水平”“坚守底线思维，始终强化基金监督管理”“坚持党建引领，推动党建与业务深度融合”三方面的整改意见和建议。针对巡察指出的问题，我局已整改完成9个，2个正在加紧整改中。
（三）医保基金运行情况
1、职工医保。20__年1-11月职工医保参保43630人，医保基金收入1。51亿元，统筹基金支出8539。09万元。
普通门诊190717人次，总费用2546。34万元，统筹基金支出910。77万元，个人账户支出1315。52万元；药店购药483908人次，总费用3571。84万元，统筹基金支出0。73万元，个人账户支出3523。84万元；门诊慢性病就诊49226人次，总费用1379。45万元，统筹基金支出986。57万元，个人账户支出196。40万元；门诊特药就诊1055人次，总费用541。60万元，统筹基金支出336。04万元，个人账户支出12。33万元；住院就诊9563人次，总费用9525。70万元，统筹基金支出6304。98万元，个人账户支出461。70万元。
2、城乡居民医保。20__年城乡居民医保参保412607人，其中普通居民缴费参保383603人，低保对象10575人，边缘易致贫人口267人，80周岁以上老年人9184人，特困供养人员2339人，孤儿25人，事实无人抚养儿童208人，重度残疾人5111人，计生特困家庭成员69人，重点优抚对象1218人，“两委主干”8人。统筹基金收入4。08亿元（包括各级补助资金和个人缴费），统筹基金支出24868。13万元。
普通门诊就诊478840人次，总费用2751。45万元，统筹基金支出1250。04万元；门诊慢特病就诊186946人次，总费用4596。24万元，统筹基金支出2903。34万元；门诊特药就诊3577人次，总费用1692。15万元，统筹基金支出959。34万元，大病保险支出63。38万元；住院（不含生育）就诊44480人次，总费用40094。15万元，统筹基金支出19600。07万元，大病保险支出2884。56万元，其他保障支出493。17万元；正常分娩就诊796人次，总费用262。17万元，统筹基金支出96。65万元；住院前急诊就诊248人次，总费用120。54万元，统筹基金支出55。10万元，大病保险支出21。45万元，其他保障支出2。08万元；新冠门诊就诊140人次，总费用5。13万元，统筹基金支出3。59万元。
（四）医保基金监管情况
1、出台方案。先后出台了《关于印发20__年开展安全规范用基金守好人民“看病钱”医保基金监管集中宣传月活动实施方案的通知》《__县医疗保障局20__年度医疗保障基金监管工作方案》《医保基金监管安全规范年行动实施方案》《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》，对全年医保基金监管工作进行安排部署。
2、加强宣传。20__年4月18日，我局在行政审批大楼广场举办医保基金监管集中宣传月活动，开展医疗保障政策法规集中宣传咨询大接待活动和定点医药机构信用承诺仪式。县公安、市场、卫健部门分管领导，县医疗集团、乡镇以上（含）公立医疗机构分管负责人，定点药店、民营医院、个体诊所负责人，各乡镇、街道办医保工作人员，县医保局干部职工共计150余人参加活动。同时组织各乡镇、街道办和全县两定机构采取发放宣传资料、制作宣传版面、设立宣传服务台和电子屏宣传等手段，加强向人民群众宣传和解读医保政策，进一步将宣传效果深入基层、深入群众。
3、加强教育培训。20__年4月27日，我局举行医保基金使用培训会，组织全局干部职工和全县两定机构参加，进一步明确医保基金监管重点，一方面增强监管稽核队伍业务能力水平，另一方面加强两定机构自查自纠的自觉性和主动性。20__年5月11日，组织开展定点医药机构警示教育大会，传达了国家医保局通报的典型案例，并对医保基金监管安全规范年行动作了安排部署。20__年7月7日，组织新进两定机构开展了政策培训、警示教育和协议签订工作。
4、开展监管稽核。一是开展全覆盖稽核检查工作，截至9月底已经完成对414所定点医药机构的全覆盖检查，对8家定点零售药店进行了约谈，并与1家定点零售药店解除了定点协议。二是采取线上智能系统监管、线下人工审核等方式对定点医药机构医保费用进行审核，1-10月累计扣款10。40万元，其中职工4。44万元，居民5。95万元。三是完成省局飞检后的处理工作，经过与违规医院核实后，分别对__县人民医院、____精神疾病康复医院下达稽核处理通知书，要求退回违规基金及违约金（__县人民医院2656520。03元、____精神疾病康复医院304526。5元）。__县人民医院已交回本金，违约金分期后交，____精神疾病康复医院本金及违约金全部交回。四是完成监管稽核数据上报工作。按照省市要求每月按时将上月发生的监管稽核（包括智能审核拒付金额）相关数据上报山西省医保基金监管业务信息统计平台，截至目前上报数据处理违规医药机构48家（拒付、追回并处违约金的医疗机构41家，约谈药店8家），拒付、追回违规基金155。83万元，违约金69。40万元，共计225。23万元。五是配合做好市级飞行检查工作，昔阳县医保局于20__年7月17日至7月22日对我县两类机构进行了飞行检查，检查医疗机构3家，药店1家以及县医保中心，追回涉及违规的医保基金26。96万元，并处违约金50。44万元，总计77。40万元。六是组织参加市级抽查复查工作，联合检察院、公安局、财政局、市场局、卫健体局等部门于8月12日至8月18日开展了抽查复查工作，检查医院6家，卫生院（站）7家，卫生室22家，诊所1家，药店1家，发现的违规问题正在整理核实中。
（五）药品耗材集中带量采购情况
20__年4月组织开展了人工关节报量、结余留用考核、骨类耗材报量、预付款核算和回收等工作。5月组织开展了皮肤缝合器报量、骨科脊柱类耗材落地执行、预付款回收和拨付等工作。6月组织开展了止血材料医用耗材采购填报和肝功能生化类检测试剂医用耗材协议采购量确认工作。7月对定点医疗机构进行了国采第三批药品、河南十二省骨科创伤类、江苏药物球囊、天津人工晶体四批药品耗材的结余留用现场考核工作，督促定点医疗机构完成国家组织人工关节集中带量采购执行情况数据报送工作，同时做好相应批次药品耗材预付款回收工作。8月根据上报的全国中成药采购联盟集中采购协议采购量，督促定点医疗机构完成分量工作。9月督促定点医疗机构做好第九批国家组织药品集中采购品种需求报量、通用介入和神经外科类医用耗材采购数据填报、结扎类耗材报量、京津冀3+N报量等工作。10月组织定点医疗机构参加人工晶体类及运动医学类耗材医疗机构采购需求填报培训会，督促相关定点医疗机构完成京津冀3+N药品联采报量工作，组织定点医疗机构完成肾功和心肌酶生化类检测试剂和干扰素省际联盟集中带量采购品种数据填报工作。11月督促定点医疗机构完成集中带量采购结余留用资金使用情况和相关药品采购周期内销售金额核实工作，在县人民医院、县中医院、城西卫生服务中心督导药品耗材集中带量采购工作。
（六）持续推进DIP支付方式改革稳步运行
1、完成20__年度DIP年终清算。20__年度职工医保315。96万元，城乡居民1485。41万元。
2、督促定点医疗机构完成对账审核。20__年1-10月职工医保3434。63万元，城乡居民医保9639。26万元。
（七）巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作
1、建立长效机制。成立了由局长任组长、其他党组成员任副组长、各相关股室和工作人员为组员的巩固衔接工作专班，负责做好巩固衔接各项医保业务，对存在问题，根据工作职责各自负责完成整改并报局党组审核通过。在各级各部门反馈问题整改期间，局党组多次召集，研究解决推进整改进程，在规定时间内，基本完成整改任务。同时成立工作专班，分工对乡镇街办进行督联指导。从今年7月份开始，按照省市医保局督联内容和巩固衔接工作要求，建立问题台账，压实整改责任，强化体制机制建设，推进医保各项政策落实落细。
2、出台相关政策。先后出台了《__县医疗保障局巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接经办服务工作方案》《__县医疗保障局、__县卫生健康和体育局关于进一步做好农村困难群体和脱贫人口门诊慢特病保障工作的通知》《__县医疗保障局巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接考核评估反馈问题整改工作方案》等文件，围绕“基本医疗有保障”，全面梳理部门职能职责，建立防范化解因病致贫返贫长效机制，确保不发生规模性因病致贫返贫；巩固市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算成果，不断提升精细化经办管理服务；加强信息共享和部门联动，共同推动相工作。
3、落实分类资助参保政策。特困人员、低保对象、脱贫人口和监测对象全部参加基本医保，特困人员2888人，其中参加城乡居民医保2854人（包括部分多重特殊身份人员），参加职工医保34人；低保人员13496人，参加城乡居民医保13209人（包括部分多重特殊身份人员），参加职工医保261人，参加异地医保26人；脱贫人口15601人，其中参加省内居民医保人14915人；参加省内职工医保638人；省外参保48人。监测人口1078人，其中参加居民医保1061人；参加职工医保12人；省外参保5人。困难人群动态调整资助缴费34人。确保了困难群众100%参加医保。
3、落实基本医保保障政策。20__年城乡居民医保参保412607人，统筹基金支出24868。13万元。20__年医疗救助资金资助参加居民医保14632人，资助金额436。22万元；医疗救助32645人次，支付救助金额1105。14万元。其中，门诊医疗救助28987人次，救助金额112。01万元；住院医疗救助3658人次，救助金额993。13万元。
4、慢特病待遇应享尽享。我局协同卫健部门全面排查辖区内贫困人口慢性病情况，在确保门诊慢性病准入标准不放松、准入精准程度不下降的情况下，进一步优化贫困人口准入流程，缩短办理时间，确保符合条件的贫困人口门诊慢性病待遇应办尽办。目前，脱贫人口办理慢性病3052人，监测人口办理慢性病268人。
（八）医保经办工作“提质增效”
1、完成两定机构协议签订和考核工作。20__年3月组织全县两定机构完成了20__年协议签订工作。4-6月组织相关股室和有关专家，分3组对全县414所定点医药机构进行了20__年度的考核工作，并依照考核要求对各机构进行了打分，针对考核中发现的问题，及时反馈给定点医药机构，进行整改。
2、完成20__年第一批定点医药机构准入评估工作。坚持宽进严管的原则，我局联合卫健体、市场监管及相关专家对提出申请的78家零售药店和个体诊所进行了实地评估验收，最终将73家零售药店和3家个体诊所纳入医保定点。
3、优化慢性病经办流程。我县医保常见慢性病认定医院为县人民医院和县中医院，重性精神疾病去____医院和__安康医院申请认定，工作日期间随时受理。20__年1-10月累计2235名普通慢性病患者办理了慢性病手续，其中职工627名，城乡居民1608名。针对精神疾病类慢性病，我们联系市级精神类专家，深入__医院、安康两家精神类医院，现场为486名精神类慢性病患者办理了慢性病手续。为进一步保障参保群众享受慢性病待遇，20__年6月起，除肾病综合征（原发性）、癫痫、慢性骨髓炎、炎症性肠病、甲亢、免疫性血小板减少症（原发性）、病毒性肝炎（慢性，丙型肝炎1年）、支气管哮喘等8种病种外，其余38种病种到期后免复审，20__年11月起，全部病种实现了免复审。20__年11月15日起，已取得医保门诊慢特病资格的参保群众，在中部城市群（省本级、__市、__市、__市、__市、__市）各统筹区定点医疗机构就诊，不再办理异地就医备案手续，可按参保地政策享受待遇，产生的医疗费用由定点医疗机构直接结算。
4、严格落实“两病”专项保障机制。20__年1-11月，门诊两病就诊660人次，总费用4。38万元，统筹基金支出1。96万元。其中糖尿病就诊210人次，总费用1。60万元，统筹基金支出0。72万元；高血压就诊450人次，总费用2。78万元，统筹基金支出1。24万元。
5、开展20__年参保扩面工作。我们积极联系县税务部门出台了《__县20__年基本医疗保险参保扩面工作方案》，成立了参保扩面工作领导组，将全县16个乡镇和街道办划分为4组，分别进行包片联系和督导参保扩面工作，及时将未参保人员名单、新生儿名单下发到各乡镇和街道办，逐村逐户全面开展参保排查工作。积极组织全县新增参保人员2961人。
6、积极推进门诊统筹工作。20__年1月起，通过成立工作专班、加强政策培训、优化定点医药机构准入流程等方式，分类别分批次对两定机构开通职工医保门诊统筹业务，同时加强政策宣传，做好舆情处置工作，截至11月，全县326家定点医疗机构和19家定点药店已开通职工门诊统筹业务。同时，为方便参保群众享受门诊待遇，5月份开始，将城乡居民医保门诊统筹业务扩大到全县所有定点医疗机构。
7、开展异地就医宣传活动。20__年6月9日，我局在行政审批大楼广场举办以“做好跨省就医结算服务让群众在异乡更有‘医靠’”为主题的集中宣传活动，设立宣传咨询台，向来往群众宣传解答异地就医问题，并发放宣传资料。同时，组织工作人员深入附近居民小区和商铺进行宣传。
二、存在问题及困难
一是业务经办力量不足。全县职工医保参保人员有4万多人，城乡居民医保参保人员有41万人员，全县医保定点医药机构有414家，现有的工作人员不能满足医保工作的正常开展。二是无专业的行政执法队伍。我局承担着医保基金监管的职能，但至今无专门的行政执法人员，也无行政执法车辆，不利于医保基金监管工作的正常开展。三是无档案存放场所。我局业务档案和财务档案产生量大，长年堆积在各办公室，缺乏专门存放档案的场所。
三、20__年工作计划
20__年，在县委、县政府的正确领导下，我局将做好以下几方面工作：一是加大宣传力度，做好征缴、待遇享受等医保政策宣传工作。二是继续做好医保基金监管工作，坚持三个全覆盖，维护医保基金安全，守护好人民群众的保命钱。三是继续抓好药械集中带量采购工作，把更多的药品耗材纳入进来，进一步减轻人民群众看病就医的负担，解决看病难、看病贵的问题。四是做好巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接工作，立足岗位职责，加强与相关部门信息共享，持续做好基本医疗有保障工作，防止因病致贫、因病返贫现象的发生，并做好驻村帮扶工作。五是加强医保信息化建设，继续推动医保电子凭证的应用。六是持续加强党风廉政建设，推动清廉机关和清廉医院建设。七是抓好医保经办提质增效，加强政风行风建设，打造忠诚担当、服务为民、作风优良、清正廉洁的医疗保障工作队伍，建立健全长效机制，不断优化参保、异地就医、慢性病鉴定和复审、零星报销等经办流程，为广大人民群众提供更加优质、便捷、高效的医疗保障服务。