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病历授权委托书模板

病历授权委托书模板 篇1

委托人(患者本人) :

有效证件号码:

性别 年龄 联系电话:

受托人:

有效证件号码:

性别 年龄 联系电话:

与患者关系:

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历, 全权代表本 人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果,由患者本人承担。复印用途:

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他:

本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日

患者签名:(手印) 年 月 日

受托人签名:(手印) 年 月 日 (附 双方身份证及关系证明复印件)

病历授权委托书模板 篇2

委托人:-x 性别: 身份证号:--- 被委托人:-x 性别: 身份证号:---

本人因顺产,不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续,特委托-x作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的.有关文件及其他相关办理手续,我均予以认可,并承担相应的法律责任。 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人:

年 月 日